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2018年10月25日 星期四

你不可不知的異位性皮膚炎新藥





十六年有多久?十六年可以讓一個一歲的小寶寶,準備上大學;十六年可以讓一位大學剛畢業的新鮮人,結婚生子,步入中年;在皮膚科的領域當中,十六年,讓異位性皮膚炎終於有了新藥上市。


隨著基因工程發展,我們對疾病的瞭解,不再只局限於眼睛看的見的部分,科學家們開始研究發生在皮膚底下,表皮細胞與白血球之間的交互作用,了解越多,就越能針對疾病關鍵的機轉,提出專一的治療,這就是生物製劑的原理。


引起發炎的司令官:第二型幫手T細胞


異位性皮膚炎以往的治療,著重在於廣泛性的抑制發炎,隨著對疾病了解越來越透徹與深入,我們逐步了解異位性皮膚炎致病機轉,也找到了開啟發炎的始作俑者:第二型幫手T細胞,英文簡稱為Th2。

這個Th2細胞,就像司令官一樣,辨認過敏原之後,就開始指揮作戰,引起發炎反應,造成我們看到的皮膚紅、腫、發炎;擒賊先擒王,如果可以讓這個司令官,不要引發戰爭、不要指揮作戰,就不會有後續的發炎,皮膚就不會有症狀了。

那如何讓司令官不要指揮作戰呢?有很多種選擇,可以選擇殺死這個司令官,或是讓他怠忽職守、功能變差,然而這個司令官的功用,除了引起發炎之外,其實也幫忙我們抵抗細菌、病毒的入侵,對維持身體的正常抵抗力非常有用。因此,一味的殺死他、或是讓他功能變差,就意味著身體的免疫力,也會受到影響。

那到底該如何做,可以不要發炎、又保有抵抗力呢?這個看似簡單的問題,卻讓全世界研究異位性皮膚炎的科學家、醫師、藥廠們,花了龐大的經費、歷經十多年的反覆測試,終於,他們找到了一個新方法:讓司令官的功能正常,卻無法正常執行任務。

這是甚麼意思呢?我們可以把身體的發炎細胞想像成一列軍隊,司令官下指令進攻,指令要有效地傳達給前線作戰的軍官,才能全面開打;司令官會發送大量的信件給前線作戰的軍官,告訴他們敵人長甚麼樣子、叫誰去哪裡作戰等等的訊息,而新藥就像個假信件,大量的假信件把作戰軍官收信的信箱塞爆,讓司令官的信件無法有效投遞,自然就無法執行司令官的任務。

難道前線作戰的軍官無法分辨消息來源嗎?假信件做的很差的情況下,當然有可能,但是經過反覆的測試、修正,最終達到效果的新藥,就是可以讓身體的免疫細胞無法分辨真假,達到不破壞免疫力,卻能抑制發炎的精準效用。


治療異位性皮膚炎的新藥:Dupilumab 


剛剛提到的假信件,真正的醫學名稱叫做單株抗體,新藥就是一種單株抗體,利用抗體把發炎細胞表面接受訊息的受體占滿後,讓免疫細胞依然健康,卻功能受阻,進而抑制發炎反應。

用嘴巴講理論很快,然而如何做到有效又沒有副作用,絕對不是嘴巴講講就好,近十年來,國內外的藥廠,無不投注了大量的金錢、人力,小至細胞實驗、動物實驗,大到跨國上千人的人體試驗,企圖想找到一個安全又有效的單株抗體。

在這十多個候選的單株抗體中,有一個單株抗體備受矚目,因為它的效果卓越、副作用微小,終於在2017年3月,美國的FDA(食品藥品管理局)認可新藥的功能與療效,正式核准使用在異位性皮膚炎,新藥的名字是:Dupilumab。

新藥Dupilumab於2018年7月也在台灣正式上市,在這裡,我把對於新藥常見的問題與解答,簡單的呈現如下,希望讓患者與民眾,能更了解異位性皮膚炎。


新藥有效嗎?


新藥Dupilumab歷經了三次大規模、跨國際的人體試驗,實際施打在18歲以上罹患異位性皮膚炎的患者身上,為期52週(超過一年),人體試驗的結果證實新藥有效,值得振奮的是,新藥的效果又快又好。

歸納這三次的大規模人體試驗,新藥效果的結論如下:單獨使用Dupilumab四個月後,比起治療前,皮疹改善七成,癢感下降五成;併用外用類固醇加上Dupilumab52週後,比起治療前,皮疹改善八成,癢感下降六成。

這些人體試驗的最終報告,已經發表在醫學界最有聲望的國際期刊上,世界各國的皮膚科醫師也開始累積起使用經驗,目前所有的資料顯示,新藥確實有效,而且效果很好!




新藥安全嗎?有沒有副作用?


一個藥品可以正式宣稱治療有效並且核可上市前,一定要進行大規模的人體試驗,這些試驗的目的,一方面是比較藥品比起安慰劑來說,是否真的有顯著效果,另一個目的,就是監測副作用。

要看新藥有沒有副作用,需要把接受試驗的病人分成兩組,一組接受安慰劑,一組接受新藥,在治療前以及開始治療後,每隔固定時間就抽血、讓醫師做理學檢查、做心電圖,記錄所有患者反應的事件包含感冒、頭痛、腳痛、喉嚨痛等等。

Dupilumab這個藥需要皮下注射,所以實驗組的患者要打針,接受安慰劑的對照組也要打針,而且不論患者或是打針的醫師,都不知道這個患者使用的是藥物還是安慰劑,這個就是設計嚴謹的實驗,我們叫做雙盲試驗。

在經過雙盲試驗後,比起安慰劑的效果,有顯著差異的,才是真的有效,才能宣稱有治療效果;雙盲試驗的同時記錄治療期間所有的副作用,比起安慰劑來說有沒有明顯增加,並且評估副作用的嚴重程度,作為藥品安全性報告。

根據三次大規模的雙盲試驗結果發現,使用Dupilumab的患者,比起使用安慰劑的患者,血中的肝指數、腎功能都不受影響,心電圖沒有變化,沒有明顯的副作用,唯一比較常發生的是結膜炎,在經過適當治療之後,結膜炎可以緩解,而試驗其間,沒有一位使用Dupilumab的患者,因為嚴重的結膜炎而需要終止治療。

所以結論是:Dupilumab使用期間不須抽血監測肝腎功能,連續使用一年下,並沒有嚴重副作用發生,可能會發生結膜炎,通常治療後就能緩解。


新藥是吃的嗎?還是擦的?多久用一次?多久之後會看到效果?


新藥Dupilumab是皮下注射針劑,一開始打起始劑量,之後兩週打一次,使用兩週後,皮疹可以減少約2成,所以很快就能看到效果。


打了有效以後,就可以停打嗎?


成人的異位性皮膚炎是由於本身基因,加上環境等多種原因構成,以現今醫學的角度看來,並無法根治,任何跟你宣稱可以調整體質、讓成人異位性皮膚炎根治的說法,都是沒有證據支持的騙術話術。

所以新藥Dupilumab也是如此,一旦停打,異位性皮膚炎還是會回來;然而醫師跟患者們也在嘗試,希望能找到降低施打次數,又讓皮膚控制良好的治療方式,因為是全新的藥物,很多治療上可以微調的細節,有待之後分享更多的使用經驗。


新藥如果停打,疾病會不會比打之前更嚴重?


目前人體試驗的資料顯示,停打之後,疾病不會反撲,或是變得比治療前更嚴重,即使下次再次施打,仍然有效。


新藥可以用在小孩身上嗎?


這是大家都很關心的問題,目前新藥只核可使用於滿十八歲的大人,正在進行中的人體試驗,是針對十三歲到十八歲的青少年施打,至於不滿十二歲的小孩,可能要等到數年之後,才有全面的人體試驗資料可供參考。


新藥健保有給付嗎?自費使用大約多少錢呢?


新藥目前沒有健保給付,第一次起始劑量可能會花費到五至六萬元台幣,之後每個月也會花費五至六萬元台幣,平均一年會需要數十萬元的費用。


使用新藥還要擦藥嗎?還要勤擦乳液嗎?


新藥的人體試驗中,第一次的試驗是停用外用藥膏及其他口服藥,只單獨用Dupilumab治療,使用四個月後,可以讓皮疹改善七成,讓癢感下降五成;第二次的試驗是Dupilumab併用外用類固醇,能讓皮疹改善八成,癢感下降六成;所以,新藥確實可以併用外用藥膏。

使用新藥期間,所有的患者,每天仍須勤擦乳液。


自己花錢的治療比較有效?


Dupilumab的核可上市,對全世界的皮膚科醫師而言,無疑是令人振奮的一大進步,在苦苦等待了十六年之後,我們終於有了有效又低副作用的藥物可以讓成人異位性皮膚炎獲得良好控制,或許新藥的價格令人乍舌,然而對飽受異位性皮膚炎困擾的成人來說,能夠長期使用、不需抽血擔心肝腎功能受損、能夠降低日夜糾纏、擺脫不掉的癢感、能夠讓一直發炎的皮膚,徹底回到光滑的狀態,值不值得花這筆錢,就看每個人的取捨了。

我的門診當中,偶爾就會有一兩位患者,跟我說他們跑去哪一家診所、哪一家生機飲食、哪一家自然療法,嘗試各種需要自費的治療,我問他們,那你吃的、擦的到底是甚麼成分,有沒有標示清楚,有沒有經過第三方檢測釐清成分,他們往往都一問三不知。

然而,他們卻都聲稱,這個治療沒有副作用、純天然的所以不傷身體,每次聽到患者這樣信誓旦旦的相信,我都只能祝他們好運。任何聲稱療效,卻無法提出人體試驗報告,沒有雙盲測試、沒有大規模追蹤副作用的藥方,到底有沒有副作用,其實根本沒有人知道,不知道不代表不存在,因為要作雙盲人體試驗,要花費大筆金錢,這些小規模的秘方,當然不會去做;不去做其實就是完全不知道,到底這些秘方,會不會有副作用。

我常常這樣感嘆,老師叮嚀我們要念的書,我們往往讀不太起勁,然而自己挑選的書,常常都讀的樂在其中;醫師開立健保給付的藥物,老是覺得副作用看起來好多,自己去買的健康食品,卻彷彿如有神助有病治病、沒病強身;很多新藥在還沒健保給付的時候,患者自費買藥總是格外珍惜,每一顆藥都妥善保管,還剩下幾顆都算的清清楚楚,然而這些高貴藥品,一旦健保開始給付,就開始出現藥弄丟了、擺在旅館忘了拿、拿了藥卻忘記吃、或是不想吃等等的浪費行徑。

全民健保照顧了大部分人的醫療需求,但是台灣隨處可見的健康食品、電台藥、另類療法,顯示了民眾對健康仍有很大的需求沒有被滿足,自己嘗試另類醫療,疾病惡化了,又回過頭來用健保看醫生、處理惡化的健康,這種例子每天都在發生。

價廉物美的健保,變成了台灣民眾應享有的福利,生病了看醫生比去買健康食品還便宜,擦了不適合的保養品卻捨不得不用,因為看醫生比那罐保養品還便宜;然而,享受你不用、別人就幫你用掉的健保資源時,民眾們卻忘了最重要的一件事:自己的健康,自己要負最大的責任!

自費的藥品未必比較好,但是健保給付的,通常都會被浪費,似乎已經成了台灣醫療的常態,實在讓人不勝感慨;我的門診,三不五時就可以見到高貴的口服藥、外用藥,被病人棄如敝屣,我不禁這樣想著:假如Dupilumab真有一天,依照目前健保的政策,全面開放給付不用成比例的部分負擔,那這個高貴藥出現在回收桶的日子,也就指日可待了。


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