昨天晚上接近下診時間，一位兩天前曾來診所就診的孕婦，前來看診。
［我去網路上查，發現有位網友留言，說上次開的這個外用藥物，是懷孕等級Ｃ類的，孕婦最好不要使用。］她一臉憂心的問我。
我看了一下上次開立的處方，是外用的抗黴菌藥物，用來治療腳底的黴菌感染，沒有任何口服藥。於是我這樣跟她解釋：
［外用藥物，擦了經皮吸收後，抵達血液中的濃度，微乎其微，所以一般認為使用在孕婦是安全的。很多外用藥物，因為沒有去做實驗證實孕婦使用的安全性，所以都歸類為Ｃ類。而懷孕等級Ｃ的藥物，是沒有證據顯示會對人體胎兒造成不良影響，但是不代表孕婦不能使用。］
［可是我查了這個藥物，發現是懷孕等級Ｃ類的，我就不敢擦了。］準媽媽為了胎兒著想，這是人之常情。
［那就暫停治療好了，單純足部的黴菌感染，目前並不會危及生命，妳可以等到生完小孩再開始治療。］評估香港腳並不是甚麼急症，也不是一定要急於一時治癒，我這樣建議準媽媽。
［嗯！～那會癢怎麼辦？］準媽媽面露遲疑。
［沖冷水囉！］我這樣建議。
［那，會好嗎？］準媽媽開始動搖。
我搖搖頭，示意可能自行痊癒的機會不大，準媽媽陷入膠著的狀態。
［你在網路上找的資訊，不一定正確，還是我請我們藥師，幫你確認一下藥品仿單，再跟你解釋好嗎？］媽媽點點頭，到診間外等候。
於是我到藥局去請藥師協助，找出藥品仿單，仔細研讀裡面的條款，再請準媽媽進診間來，我跟藥師，拿出藥品仿單，再跟她解釋一次。
仿單上這樣寫著：
懷孕與哺乳期之使用
於臨床前的安全試驗與人體藥物動力學試驗中，並無資料顯示出懷孕期間使用ＯＯ造成母體與嬰兒的傷害。但目前並無臨床資料可供參考，因此，懷孕期間的前三個月必須有醫師的指導才能使用ＯＯ。同時藥師開始跟準媽媽解釋，懷孕用藥的五種等級：Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｘ；只見媽媽快速的打斷藥師說：［這我知道，我查過網路。］
頓時藥師為之語塞，此時，一旁陪診的準爸爸雙手交叉在胸前，語帶不滿地開口了：［那今天要不要開藥？不開藥為什麼要付錢？］
原來他們一進門，就因為想詢問醫師，被櫃檯人員要求掛號、付掛號費，而略有微詞；我跟藥師替她查詢藥品仿單的時間，前後大約十來分鐘，他們在候診區，屢屢顯露不耐煩，頻頻詢問櫃檯：［今天不是不開藥嗎？為什麼要這麼久？］
一直到再度進入診間，發現答案還是一樣：今日不開藥，上次開的藥顯示無證據對人體胎兒造成不良影響，所以也不換藥，於是準爸爸整個不滿的情緒大爆發。
懷孕用藥分級的前世今生
我們先來看看，目前對於懷孕用藥的分類，在1979年，美國食品藥物管理署提出懷孕用藥分級（FDA pregnancy catogories），依據女性在懷孕期間服用藥物對胎兒可能造成傷害的危險程度，把藥物分成A、B、C、D及X五大類，這分類之中，只有X類藥物不能使用，其他分級的藥物在經醫師評估後，只要不超出安全劑量都可以使用。
仔細的分類及介紹，可以參考這篇文章：懷孕能不能吃藥？
不過，因為這個懷孕用藥的分類，過於簡化，加上現代人晚婚、晚生小孩，有很多女性都有固定服用的慢性病藥物，假如今天一位女性，固定服用懷孕等級Ｄ類的藥物，發現自己懷孕了，她需要停藥嗎？需要換藥嗎？還是可以根據孕期的不同，減低劑量來控制慢性病呢？這個藥物對胎兒的風險與影響到底是甚麼？在甚麼樣使用濃度下，會影響到胎兒？在甚麼孕期使用，對胎兒的風險可以降到最低？
這時候，不論孕婦本身，或是照護她的醫師，都會很希望有描述性的證據，來詳細解說藥物在各個孕程對胎兒的影響，藉此評估用藥對孕婦的必要性、與對胎兒的安全性，而不是簡簡單單的一個英文字母分類。
有鑑於此，美國的食品藥物管理署（大名鼎鼎的FDA），已經在2015年就宣布取消沿用了三十幾年的A、B、C、D、X類分法，改用新的標示內容。相關詳情可以參閱這篇文章：FDA公告7月取消舊制懷孕用藥風險分級。
我們再回過頭來看這位準媽媽的膠著點：懷孕等級C類的藥物，能不能擦。
同樣的藥品，使用方法不同，結果就不同
我們先選一個被歸類在Ｄ類的口服抗黴菌藥＂fluconazole＂來當例子，fluconazole之所以被歸類成D類，是因為在動物實驗時（老鼠跟兔子），發現fluconazole會導致畸胎或胚胎死亡；後來又有五位人類媽媽，在懷孕期間，特別是第一個孕期，吃到一天400毫克的fluconazole，之後她們生下的寶寶都有先天性異常。
然而，之後又有大規模分析，針對7352位在第一孕期吃到fluconazole的媽媽，追蹤她們的寶寶，發現媽媽吃的劑量不論是150毫克、300毫克、或是 300~650毫克，她們生下的寶寶發生先天性異常的比例，並沒有增加。
所以，截至2015年為止，fluconazole被認為在高劑量下（超過300毫克）是會導致畸胎，禁止使用在孕婦身上；然而在第一孕期的孕婦身上，使用單一低劑量（少於或等於300毫克），卻不會增加先天性異常的風險。
所以，即使是一個懷孕等級Ｄ類的藥物，在詳細的判讀現有的統計資料下，仍然認為可以使用在第一孕期的孕婦身上；這就說明了，為什麼FDA針對孕期用藥，不再使用一個簡化的分類，而改成描述性的分析。
言歸正傳，那這位媽媽，到底能不能使用孕期藥物分類為Ｃ類的外用抗黴菌藥物呢？
根據研究顯示，外用的azole類的抗黴菌藥物（bifonazole, clotrimazole, fenticonazole, isoconazole, ketoconazole, omoconazole, oxiconazole, sertaconazole, tioconazole, miconazole, econazole），因為幾乎不會（或是只有微量）會經皮吸收到血液中，因此在懷孕的任一期間，都認為是可以使用的藥物。
結論就是：懷孕期間，可以使用外用的azole類抗黴菌藥物，即使這類藥物的懷孕藥物分類為Ｃ級。
那其他的皮膚外用藥，懷孕可以用嗎？
懷孕期間，還能安心使用的皮膚外用藥及治療，在此依照疾病分類，整理如下，這些都是經過藥物動力學分析，或是經由大規模統計追蹤，得出來的治療建議，有的藥物本身就不會傷害胎兒，有的藥物則是因為經皮吸收量微乎其微，因此可以安心使用。希望能讓懷孕的媽媽們、治療孕婦的醫師們，有一個簡單可循的用藥參考。
專業需要尊重，諮詢本當付費
因為這位準媽媽的疑慮，我開始著手去搜尋並整理相關的醫學報告，讓她對孕期的皮膚用藥安全，更加了解。然而，讓我感到很灰心的是：他們不認為來到診所諮詢醫師與藥師，需要付費。
讓我來解釋，為什麼要付費：
你今天推門走進診所，發現電燈會亮、冷氣會涼，診所環境乾淨整齊，櫃檯人員穿著制服、態度輕切和藹，同時操作電腦，幫你掛號，之後喊你的名字，幫你開門，引領你進入診間，讓醫師問診；這部分的費用是診所的掛號費（大部分診所落在台幣一百到兩百元之間），屬於診所行政支出。
醫師詢問你今天的看診目的，同時解答你的疑惑，決定適合你的診斷與治療，這部分的費用是醫師診察費。目前皮膚科基層診所的醫師診察費，大部分落在新台幣200元到330元之間；醫師診察費其中的五十元，屬於患者需自付的部分負擔，也就是你在櫃檯繳交的那五十元。
到目前為止，有看到藥費、調劑費（藥事服務費）這些項目嗎？沒有！所以這就解釋了，為什麼今天沒開藥，卻要付費的道理。
今天如果有患者，經過醫師諮詢、解釋報告後，卻因為醫師不開藥，而不願意付費，或許眼下看起來，可以現省一百多元新台幣，然而他們揮霍掉的，卻是未來子孫的無形財。
台灣的醫療現況，在一視同仁且打折給付的健保體制下，已經搖搖欲墜；忠於本業、做好本份的醫療人員，值得我們一起尊重；尊重不是口頭說說、臉書按讚，尊重是表現在您的就醫行為上。
如果希望台灣便捷的醫療能夠永續經營，如果希望孩子們、孩子的孩子們，都有敬業、專業的醫師、藥師、護理師陪他們成長，請您務必記得：專業需要尊重，諮詢本當付費。
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參考文獻
1. A practical Guide to Dermatological Drug Use in Pregnancy. Skin Therapy Letter 11(4):1-4, 2006
2. Safety of skin care products during pregnancy. Can Fam Physician 57(6): 665–667, 2011.
3. Antifungal drugs during pregnancy: an updated review. J Antimicrob Chemother 70(1):14-22, 2015.
