亞太環境與職業皮膚病會議（APEODS）精彩演講筆記
2017年的皮膚科年會，前所未有的結合了亞太環境與職業皮膚病會議，及歐亞皮膚性病學會，一起在台北舉辦。
翻開講師陣容，除了台灣的醫師，遠自歐洲，近至日本，都有皮膚科的大師前來教授畢生絕活，機會難得，因此我這三天內，天天都到會場報到，連第三天會議都結束了，還加碼再聽一場外賓暨台灣醫師（這場也非常精采，可以參看黃輝鵬醫師的臉書）的演講，雖然回來後真的好累，但是滿滿的收穫，不用出國就能得到的珍貴經驗分享，實在是太太太值得了！
關於第一天的大部分演講筆記，已經分享在我的臉書上，歡迎朋友們可以前往點閱、補充。
在這些演講當中，有一場演講，全場爆滿，在這個醫美盛行的年代，要聽到爆滿的學術演講，實屬難得；我還記得，當天我硬是搬了椅子，坐在最後一排當路障，雖然對來來去去的工作人員造成不便（他們應該是敢怒不敢言吧），但是演講內容實在精彩，即使當路障惹人嫌，也要聽完作筆記，外加心得分享才行！
這場演講的講者是來自以色列希伯來大學的Ingber Arieh教授，跟我們分享，在他診斷與治療接觸性皮膚炎的患者中，遇到的坎坷故事，每一個個案，都有特定的標題，指出在這個個案治療中，醫師犯下的錯誤（除了男主角不同之外，怎麼感覺好像電影Seven）。
大師跌過的一號坑：忽略
洗髮精造成的接觸性皮膚炎，大師的經驗是，通常臉上會比頭皮還厲害，而且容易呈現出血管性水腫（Angioedema）樣的變化，這跟先前一位韓國學者，研究染髮劑過敏，最常見的部位是臉，最常見的症狀是癢，不謀而合。
所以不要以為臉上病灶比頭皮明顯，就一直去找臉上的產品，有時候，兇手其實是洗髮精！
針對洗髮精造成的接觸性皮膚炎，如果要用貼膚測試來確診，需要把洗髮精與橄欖油對半稀釋，以減少洗髮精造成的刺激性反應，影響判讀結果。
大師跌過的二號坑：放棄
二號坑的坑主一位女性患者，貼膚測試證實對Balsam of Peru過敏，Balsam of Peru是常見的香料來源，因此診斷出對這個成分過敏，醫師與病人都會鬆一口氣，今後只要避開使用Basalm of Peru，應該就天下太平了。
BUT，代誌不像憨人想的那麼甘丹！病人徹底避開了已知的過敏原，卻還是一再過敏，那該怎麼辦呢？相信你跟我一樣，心中沒有答案，於是病人就被轉診到Ariel教授的門診。
教授就是教授，他並不是說：前一個醫師做錯了，我們重作，而是仔細、認真地聆聽病人描述每次誘發的情形，同時要病人忠誠的紀錄他的生活作息，與過敏發作之間的時序關聯性；終於有一天，病人很激動的告訴他
［我知道了！每次我只要吃完我的生菜沙拉後，過敏就會發作！］
於是教授問他，生菜生拉裡面有甚麼材料，病人說，她固定都吃番茄、洋蔥、小黃瓜當沙拉。
於是案情又陷入了膠著，番茄、洋蔥、小黃瓜，到底哪一個才會讓她過敏呢？這跟Balsam of Peru又有甚麼關聯性呢？
不放棄的大師，仔細研究後發現，番茄裡面就含有Balsam of Peru的成分（Coniferyl alcohol ，Cinnamic alcohol，筆者查期刊後發現，牛排、櫻桃裡面也有類似成分），所以病人吃了番茄之後誘發過敏，剛好驗證了上述的發現。
在病人不再吃番茄之後，故事終於有了美滿的結局。
大師給我們的結論是：永不放棄，持續嘗試，百分之七十的病人，終究會引導我們，找到讓他們過敏的原因。
大師跌過的三號坑：膚淺
一樣是個轉診給教授的病人，貼膚測試知道病人對菊科植物過敏，根據病人描述，她依照醫師的指示，將她花園中、室內外所有的菊科植物都移除了，然而，手部濕疹卻依然故我的一再發生。
大師就是大師，不是再做一次一樣的檢查，而是重新檢查病人的手部濕疹位置，他發現，病人的手部濕疹位置都在指頭尖端，喜歡蒔花弄草的人，會拔除枯葉、整理植物的外觀，因此他推測，反覆發生的手部濕疹，還是跟病人喜歡的園藝有關係，很有可能造成病人過敏來源，並沒有被移除。
於是教授請病人把他庭院裡所有的花草植物，都拍照下來，大師一個一個幫他比對。
令人驚訝的結果出現了，原來早先認為造成病人過敏而且已經被剷除的元凶，並不是菊科植物；真正的凶手，還好端端的長在花園裡！有趣的是，病人雖然喜歡園藝，卻對這些植物的屬性分類，
教授分享了兩種植物的圖片，同時介紹了它們的名字，無奈我對植物沒有慧根，只知道沒有殺人的凶手，因為指認錯誤而誤陷冤獄，真正的罪魁禍首，一直到教授鍥而不捨的追查之後，才被繩之以法。
在這裡要一併提醒大家，近來有些臉部保養品牌，強調使用＂金盞花＂萃取物，來達到聲稱的療效，金盞花本身就是菊科植物，菊科植物引起過敏的比例並不低，也是貼膚測試中，常拿來測試的過敏原之一。
大師跌過的四號坑：缺乏偵探精神
這次的坑主，是個中年男性，長年來腳背一直反覆出現濕疹，皮膚科醫師診斷：鞋子皮膚炎；診斷正確，治療簡單，然而，病人卻一再發生類似病灶，很是困擾。
坑主一樣做過貼膚測試，發現他對金屬＂鎳＂過敏。
於是大師很豪邁地告訴他：把你現在穿的所有鞋子，通通拿來檢查！
投影片看到五六雙男鞋（還好坑主不是屬蜈蚣的），每一雙看起來都還算稱頭，麻煩的是，大師裡裡外外的檢查過後發現：這些鞋子裡面，都沒有金屬成分！
這下慘了，看病灶部位，過敏就是鞋子造成的，卻找不到元凶，案情又陷入了膠著。
但是大師不愧是大師，終於病人緩緩地說出實情
［其實，還有一雙鞋子，我實在不好意思拿來給您看，那雙鞋子因為很舒服，我每天都穿，也因為每天穿，都磨破了，我還捨不得丟。］
這時候，
病人終於帶來了那傳說中磨破的鞋子，投影片中，看到一雙內層已經破皮的鞋子，隱約露出了一小片金屬，大師拿了取樣的棉花棒，分析之後證實：就是這雙鞋子！讓坑主一再的過敏！
大師提醒我們：相信自己的觀察，發揮偵探的精神，追根究柢，終究會找到原因！
大師跌過的五號坑：病人是無辜的，一直到........
五號坑的坑主是個年輕的建築工人，從小就有過敏、氣喘的病史，這次找上大師，因為工作環境會接觸到水泥，病人想要證明他會對水泥過敏。
病人照例接受了貼膚測試，測試的結果，並沒有顯示病人會對水泥過敏。
標準的貼膚測試，是把各種過敏原，貼在皮膚上，停留48小時後，撕掉判讀第一次，再過48小時，再判讀第二次。
這個病人，在第一次判讀時，沒有出現任何陽性反應，奇怪的是，第二次判讀時，突然出現了一個紅色的小丘疹，丘疹旁邊還伴隨著另外兩個更小的丘疹。
投影片中的照片，看起來很像是蚊蟲叮咬的樣子。
大師不愧是大師，他認為這個病人反覆發作的是異位性皮膚炎，並不是接觸性皮膚炎，這次的結果，也跟典型的貼敷測試陽性反應不同，再三追問下，病人終於承認，其實，他是因為想逃避工作，才想出來這個奧步，自己打東西進入皮下，想讓醫師診斷他對於水泥會過敏，藉此不用再從事建築工作。
這個案例告訴我們，
這場演講，講師知無不言的分享他在診斷接觸性皮膚炎時，碰上的難題，講師精闢的見解、佐以豐富臨床經驗的雄厚實力，讓我們看到，即使是這麼常見的疾病，也會有這麼多的眉角與陷阱，讓我們深陷其中卻不自知，整場演講座無虛席，即使講師跟聽眾，都不是以英文為母語，卻讓全場觀眾聽得笑聲連連、讚嘆聲四起，這是本屆APEODS大會中，我最喜歡的一場演講。
貼膚測試可以幫助診斷接觸性皮膚炎
接連幾場的大師演講中，一再的聽到貼膚測試可以確診接觸性皮膚炎，藉由貼膚測試的結果，可以提供醫師一個明確的方向，幫助患者找出生活當中一再接觸的過敏原，藉由移除過敏原，來讓疾病獲得長期的緩解。
在台灣，貼膚測試目前並不給付在診所施行，即使是到了醫學中心，真正在做貼膚測試的醫院，也是屈指可數。
這麼好用，不具侵入性的檢查，為什麼台灣不做呢？
這個問題，我也是最近幾天才開始去思考，上網查詢，發現貼膚測試的健保給付點數，是一個過敏原25點。
我曾經幫病人做過貼膚測試，因此我知道這代表著甚麼意義。貼膚測試的專用試劑，包含配好的過敏原、對應的小方塊、以及外面的貼布，都須仰賴歐洲或是美國進口；原料很貴。
做貼膚測試的時候，醫療人員先將想要測試的過敏原，一個一個的擠在小方塊裡，一整套的過敏原，大約二三十個，如果要專做特殊的過敏原，則需要醫師自己調製，有的用凡士林當基體、計算好濃度後調勻，有的則是用有機溶劑當基底稀釋。
操作時，病人暴露出背部，沒有明顯過敏病灶的區域，由醫師貼上擠好過敏原的紙膠片，然後在病人身上標記好號碼、同時妥善固定，以便日後判讀。病人回去後，兩天不能清洗貼膚測試的區域。
貼在身上，48、96小時後，各需回診一次看結果，48小時後醫師撕除紙膠片，紀錄變化；96小時候病人再次回診，再看一次結果。
幫病人準備貼膚測試的專用試劑、貼上、固定、標記，一個患者大約需要半小時左右；48、96小時後回診，撕除、觀察、判讀、加上比對過敏原時間，保守估計，兩次回診可能還需要半個小時。
所以一個完整的貼膚測試，病人需要來醫院三次，醫師總共需要花費一小時的時間才能完成，如果以30個過敏原來計算，大約可以得到健保給付750點，因為耗費人力、給付偏低，因此真正在台灣執行貼膚測試的醫師，非常稀少。
在此，向還在堅守崗位，為病人診斷付出時間與心力，不求對等回報的執行醫師們，獻上崇高的敬意。
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參考資料
1. 第十四屆亞太環境與職業皮膚病會議（APEODS），EB03演講，Contact Dermatitis-pitfalls in Daily Practice, Arieh Ingber (Israel)
2. Identification of the constituents of balsam of peru in tomatoes. Dermatitis. 2009;20(2):99-105.
3. Tomato contact dermatitis. Contact Dermatitis. 2012;67(6):321-7.
