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2018年12月19日 星期三

我的臉可以打甚麼雷射?





美容風氣盛行的這個年代,皮膚科醫師最常被問的問題,客氣一點的大概就是"醫師,我的臉可以打甚麼雷射?"不客氣的可能會這樣問"醫師,你們那個XX雷射一次多少?"

針對臉上的色素斑、凹痘疤,雷射確實是個經的起科學方法驗證、療效可以預期的有效治療,因此臉上各種惱人的斑斑點點,醫師會根據需要處理標的物的大小、形狀、型態、位置,以及每個人特殊的膚質、膚況、人格特質,給予合適的建議,在這裡整理幾個常用的皮膚雷射,按照功能與屬性分類,讓大家對雷射有初步的了解。


雷射?光電?能量?哪個才對?


我們常常聽到的雷射,其實是五個英文字母的字首縮寫稱一個字(Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation],中文的定義是指藉由受激輻射將光放大;然而這句話,不論是中文還是英文,即使每個字都認識,湊在一起左看右看,還是讓人不知道到底是甚麼意思。

更讓人混淆的是,有時候醫師會說:適合你的雷射,其實嚴格說來並不是雷射,而是一種光源,或是聚焦的特定波;最近幾年,雷射之前還要強調秒數,像是奈秒、皮秒、光秒;說實在的,真的會讓人非常困惑。

這是因為美容醫學的進展速度十分驚人,由於有著龐大的商業誘因,每隔幾年,就會有全新的機型、不同的設備問市;因此,近幾年醫師們在討論這些治療選項時,通常用"能量導向"這樣的概念來廣泛的稱呼這一類治療,在這裡也將把這些能量導向的常用治療,作簡單的分類與介紹。


你在乎的是顏色,還是質地?


[醫師,我的臉可以打甚麼雷射?]

每當患者面對面問我這個經典問題時,我第一個反應通常是反問他:

[你在乎的是顏色,還是質地?]

在乎顏色的,還要看臉上是甚麼顏色讓你困擾,特定波長的雷射,可以鎖定單一顏色的標的物,像紅色、黑色,藉由破壞標的物,保全週遭組織,來達到治療的目的;少部分的人臉上會有其他的顏色,像是外傷性刺青,或是專業刺青,也有相對應的雷射可以施打。

在乎質地的,像是凹洞、毛孔,這些表淺性的問題,可以選用更具破壞性的雷射,藉由破壞後皮膚新生,來達到縮小毛孔、改善凹洞的目的;比較深層的問題像是皮膚鬆垮、皺紋或皺摺,這些則需要能量可以穿透到深層真皮層、皮下脂肪的設備,藉由深層組織產生疤痕,來達到拉提、緊致的效果。

有些民眾是臉上有一顆一顆的,摸起來質地不平整,顏色也不一樣的不明物體想要弄掉,這些不明物體,可以選用燒灼性雷射、電燒、或是手術來移除。


改善顏色的選項


針對皮膚泛紅、血絲、紅痘疤,可以考慮染料雷射、脈衝光、532 銣雅各雷射 、長脈衝1064銣雅克雷射,根據紅色標的物的深淺,適用的機型不同。

黑色的斑點可以考慮用1064銣雅各雷射、532 銣雅各雷射、紅寶石雷射、亞歷山大紫翠玉雷射、脈衝光、皮秒雷射等等,都是有效的治療選項。

然而,黑色的斑點,除了辨別顏色之外,更重要的是認清楚斑的型態與深淺,是黑色素細胞增生,還是只有黑色素沉積;簡單來說,淺斑容易清除,深斑需要多次治療,黑色素細胞增生需要擊碎黑色素細胞才能緩解,黑色素沉積則需要先處理色素沉積的原因。

因此,即使是臉上小小的一塊斑,皮膚科醫師都會仔細觀察斑的大小、形狀、位置,同時用皮膚鏡輔助,觀察是否有黑色素細胞增生的型態,然後才能大致區分,這塊斑能不能雷射,要用甚麼雷射,容不容易復發等等的問題。

有的斑打一次就不見,有的斑要多次治療才能見效,有的斑則是越打越黑,因此千萬不要以為臉上長斑,只要反覆施打某種神奇雷射就能痊癒,或是誤以為所有的人都可以打某一種宣稱很溫和的雷射。

治療成功的關鍵,在於正確診斷。


改善質地的選項


不同於顏色需要針對性的治療,改善質地的治療,通常是造成皮膚一定程度的破壞,破壞後啟動傷口癒合反應,藉由傷口癒合增生膠原蛋白,來達到破壞後新生的效果。

然而,破壞過頭,會造成反黑、疤痕種種我們不想要的結果,因此,如何讓破壞減少,最好在指定的範圍內產生預期的深度,讓皮膚新生卻不會留疤,就是治療的中心思想。

比較淺層的質地變化,像是毛孔、凹洞、細紋,可以選用飛梭雷射或是聚焦的皮秒雷射;飛梭雷射並不是一種特定雷射,而是指雷射輸出的型態分段化,打個比方來說,飛梭雷射很像是在皮膚上打很多的小洞,藉由這些小洞長出新皮膚後,來達到膠原蛋白增生、改善疤痕、縮小毛孔的效果。

我們會把飛梭雷射再細分為:汽化型飛梭雷射與非汽化型飛梭雷射。

汽化型飛梭雷射,標的物是皮膚裡的水,會穿透角質層,所以打完後表皮會有傷口,皮膚會有點狀結痂,結痂因為雷射來源不同,有的兩三天內就會脫落,有的則會長到一至兩週才會脫落;常見的汽化型飛梭雷射有二氧化碳飛梭、鉺雅各飛梭。

非汽化型飛梭雷射,則不會破壞角質層,因此表皮沒有傷口,打完後皮膚照顧相對輕鬆,常見的非汽化型飛梭雷射有鉺玻璃雷射、銩雷射、1440銣雅各雷射等等。近幾年來的新機種:皮秒雷射,雖然不屬於非汽化型飛梭雷射,但在適當聚焦後,也有改善皮膚質地的功用。

如果是深層的皺紋、皮膚鬆垮,變化的地方在深層真皮層、皮下脂肪,上述的這些雷射都無法作用這麼深,因此很難達到拉提的效果;針對深層的皮膚鬆垮,需要另一類能量:電波或是音波來治療。

看到這裡,已經全部搞混了嗎?來個簡單複習吧!改變顏色的可以考慮單一波長雷射,改善質地的可以考慮飛梭雷射,改善鬆垮的考慮電波音波。




為什麼都沒聽到熟悉的廣告雷射名字?


看到這裡,如果常常留意醫美廣告的人,可能會覺得很納悶,怎麼這些雷射都不是常常聽到的那幾種?

常常聽到的娃娃、淨膚、公主、粉餅、泡泡、美肌、網紅,怎麼都沒有介紹呢?其實雷射重要的是機器屬性,而不是這些花名,同樣波長的雷射光源就有類似的功能,只是每一家廠牌的能量範圍、作用時間,略有不同罷了,並不會因為取了不一樣的花名,就有完全不同的屬性。

我們常常聽到這些聽起來就很神奇的名字,往往只是為了吸引消費者的目光,取個響亮好聽的名字,或是讓消費者因為名字不同,而無法比價;甚至更過分的,是根本同性質的機器,取了不同的名字,就讓消費者以為是不一樣的機器,畢竟打雷射的時候都要帶著眼罩,到底誰在打?打甚麼?其實眼睛都閉上了,真的很難求證。


雷射本身沒有錯,錯的是期待值與心態


雷射的標的物明確,可以達到的效果經的起一再的驗證,確實是美容醫學的一大福音,然而,打完雷射後產生糾紛的案例,三不五時就會聽到一起,這又是為甚麼呢?

雷射本身沒有錯,錯的是過高的期待值,與認定雷射屬於消費行為的心態。

每當遇到想要雷射除斑的民眾,我都會再三強調:臉上的斑有深有淺,淺斑容易去除,深斑只能淡化,所以打完以後,會發現斑有進步,但是不會到整張臉白白淨淨,好像沒長過斑一樣。

在民眾能夠接受這樣的現實之後,才能接受雷射治療。然而很可惜的是,即使我在施打前、施打後、回診時,都會再三強調,還是有部分民眾會抱著過高的期待,覺得一次雷射可以把所有的斑點像碗盤上的髒汙一樣,一次清除,清潔溜溜。

更恐怖的情況,是已經把雷射當成一種消費行為,認為只要付了錢就要有效,一旦效果與預期不符,就衍生出糾紛;所以我在進行雷射前,都會讓民眾看成功與不成功、改善很多與改善有限的案例照片,讓民眾知道,一樣的機器,不一樣的人,就會有不一樣的結果。很可惜的是,即使我每次都用實際照片來輔助說明,還是會有人術前什麼都說好、都了解,術後卻全盤否認,說術前根本不知道。

更不用說滿街都是的醫美診所,常常為了銷售,避重就輕,術前打包票說都會好,術後說要加碼多買其他的才會好,讓民眾的信任度直線下降,這些都是助長錯誤心態的兇手啊!


選醫師不選機器,比信任不比價格


醫美氾濫,重視商業操作後,就會開始出現價格戰、下殺價,因此我常常遇到民眾,不願意看診,不願意接受評估,一進門劈頭就問:

[你們那個XX雷射一次多少?買多有便宜嗎?]

好像比到一個最便宜的就是賺到了,其實,即使一樣的機器、一樣的參數,不一樣的醫師、不一樣的患者,結果就會不同;不經過醫師診斷與評估,直接購買治療卷,更是危險的消費行為。

很難理解嗎?今天阿基師推薦的鍋子看起來美觀又好用,可是你用了阿基師推薦的鍋子,煮出來的東西就會跟阿基師一樣好吃嗎?至少我煮不出來。

醫美治療也是一樣,術前的診斷與評估,劑量的拿捏與分布,術後評估反應,副作用預防與處理,擬定下一次的作戰計畫,這些都高度仰賴醫師的專業,所以絕對不是選機器就好。

皮膚科醫師懂得皮膚的生理與病理,不只術前診斷準確,對預防副作用發生、雷射併發症,都能處理得宜,更重要的是,不只美容的問題,只要是皮膚相關的,皮膚科醫師都具備完整的專業知識,因此,選醫師不選機器,比信任不比價格,才能確保您的皮膚健康又美麗。


參考文獻

1. Semin Plast Surg. 2012 Aug; 26(3): 109–116.

2. J Cutan Aesthet Surg. 2015 Jan-Mar; 8(1): 9–15.










2018年12月4日 星期二

我的漆彈初體驗




星期天,我們跟同學約好,一起去參加生平第一次的漆彈大戰,結束之後,我們家弟弟執意要寫一篇關於漆彈初體驗的文章,看完之後,覺得好文一定要跟好朋友分享,特別中文全文翻譯之後,貼在這裡,供大家玩賞。


2018年11月29日 星期四

異位性皮膚炎照顧小撇步-飲食指南





關於異位性皮膚炎的飲食指南,一直是備受醫師與患者關心的主題,有甚麼東西不能吃嗎?需不需要抽血驗過敏原?今天在此一併整理給大家。


我有異位性皮膚炎,有甚麼東西不能吃嗎?


大多數的異位性皮膚炎,是本身體質與外來環境交互作用下讓皮膚發炎,誘發異位性皮膚炎發作的原因有很多,食物並不是最主要的誘發因子,因此,醫師不會建議異位性皮膚炎的患者,限制飲食。

大體來說,有異位性皮膚炎的大人,同時有食物過敏的比例很低,一般認為,有異位性皮膚炎的孩童,同時有食物過敏的比例比較高,然而也不是所有的孩子都是如此,根據統計,年齡三個月以前就發生的異位性皮膚炎,或是比較嚴重的異位性皮膚炎,合併食物過敏的比例才會比較高。

所以單純針對異位性皮膚炎,飲食不需要特別禁忌。


甚麼情況下我們要小心,真的有食物過敏?


上面提到,比起大人,異位性皮膚炎的小孩合併食物過敏的比例比較高,在甚麼情況下,我們真的會把食物過敏當成可能的誘發原因呢?一般認為,五歲以下、中重度的異位性皮膚炎,在下列兩種情況下,要注意可能同時合併有食物過敏:

情況一,真的有吃到某種食物之後發生蕁麻疹,這個通常在吃到食物兩個小時內,會發生皮膚紅、腫、癢等等的症狀。

情況二,規律治療下,仍然很難控制的中重度異位性皮膚炎。

到底甚麼叫做合併蕁麻疹,甚麼是規律治療仍然很難控制,這個就需要跟你的皮膚科醫師討論,就現行的治療與發作的頻率、表現評估,才能得到明確的答案。

要確定食物過敏,有時候抽血可以幫忙患者與醫師篩檢出可能的過敏食物,也就是我們常聽到的:抽血驗過敏原(immunoCAP ),然而抽血報告的判讀、與實際症狀的相關性,通常需要與醫師討論過後,才能進一步確認。


該如何確認食物會誘發異位性皮膚炎?


到底哪樣檢查才能確認食物過敏會不會誘發異位性皮膚炎?其實到目前為止,並沒有單一一項檢查可以準確檢驗出食物過敏;要確認食物會誘發異位性皮膚炎,需要三個步驟:

第一,找出可能的誘發食物,可以藉由抽血、貼膚測試(Atopy Patch Test)、挑膚測試(Prick Skin Test)、或是由飲食日記中找出可能的誘發食物。

第二,避吃那樣食物四到六週,並且觀察在這段期間,皮膚的狀況是不是明顯變好,如果皮膚狀況沒有改善,甚至變得更差,就表示這樣食物並不會誘發異位性皮膚炎。

第三,如果避吃食物後皮膚明顯改善,要進一步確認,還需要再吃一次這個食物,觀察再次吃了之後,皮膚會不會又跟著惡化,如果會,才能確立這個食物確實會誘發異位性皮膚炎。

這三大步驟,實行上非常的困難,因為在避吃食物的那四到六週之間,如果同時存在會讓皮膚狀況惡化的情形,像是環境太冷、氣溫太高、感冒、接觸到過敏物,都有可能影響到皮膚的病程,也就讓這個試驗破功,而異位性皮膚炎的誘發因子,通常都不是單一一樣食物造成,往往是很多因素加在一起導致急性發作。

除此之外,再度吃到該樣食物時,通常需要醫護人員待命,處理可能發生的急性過敏症狀,因此,這三大步驟,在現行台灣的醫療體系下,幾乎無法實行。


抽血驗過敏原有幫忙嗎?


抽血驗過敏原,因為只要抽血,一週後看報告就好,比起前述的三大步驟來說,確實簡單許多,然而,抽血驗過敏原,對找出異位性皮膚炎的誘發食物,真的有幫忙嗎?

到目前為止,如果一歲以下的嬰兒抽血的結果顯示對蛋過敏,醫師會建議不吃蛋,其餘的食物則沒有證據支持。

大一點的孩子抽血驗過敏原,通常是幫助我們排除掉某樣食物過敏的可能性,這是甚麼意思呢?舉例來說,一個超過三歲的孩子抽血驗過敏原,如果驗出對牛奶不會過敏,就可以排除牛奶造成過敏的可能,孩子可以放心喝牛奶了!

那如果驗出對牛奶過敏呢?如果要進一步確認牛奶造成皮膚病惡化,還是要照上面的三大步驟去實行,才能確立。


最常見會誘發過敏的食物是哪些?


五歲以下,有異位性皮膚炎又合併食物過敏的小孩,以帶殼海鮮、堅果、魚類過敏最常見;大一點的孩子、青少年,則要小心跟花粉有關的食物過敏。

然而,即使確認了吃這些食物會讓孩子過敏,並不代表這輩子都不能再吃到這些食物;等孩子長大一些,大部分的孩子再吃到這些食物時,會發現不再過敏了,也就是孩子會對食物建立起耐受性。

食物對孩子的生長發育十分重要,因此,醫師們對於甚麼可以吃、甚麼一定要避免吃,總是格外謹慎,沒有十足的把握,都不希望會因此影響孩子的營養。


吸入性過敏隨著年齡增加更為常見


其實除了食物之外,吸入性的過敏原誘發皮膚發作,在大一點的孩子、青少年、甚至成人身上,反而比食物過敏來的常見。

哪些是常見的吸入性過敏原呢?塵蟎、花粉、動物皮屑、黴菌,都是常見的吸入性過敏原,而通常吸入性過敏,比較容易造成鼻子過敏、氣喘這些過敏症狀,當鼻子開始過敏,甚至引發氣喘的時候,其實身體的過敏反應已經起來了,皮膚通常也會隨之惡化。

有哪些現象,我們會懷疑是吸入性過敏導致皮膚惡化呢?這個通常需要觀察發作與暴露的相關時序性來確認,比如說,常常在特定季節發作皮膚炎,可能與吸入花粉有關;在接觸過動物後就發作,可能跟吸入動物皮屑有關;如果發作的部位,都在暴露在外的部位像是臉、胸、手臂,也可能跟吸入性過敏原有關。

抽血驗過敏原、貼膚測試、挑膚測試這些檢查,也可以用來輔助確認吸入性過敏原。


我有過敏體質,我擔心我的孩子會有異位性皮膚炎,我適合餵母乳嗎?餵奶期間飲食有禁忌嗎?


母乳確實對於嬰兒的異位性皮膚炎具有保護力,特別是在有家族史的嬰兒身上,建議哺餵母乳至少六個月。

在餵母乳的期間,媽媽的飲食沒有特殊禁忌,除非是媽媽本身吃到某樣食物就會過敏,否則,不論奶、蛋、海鮮、堅果、魚類,都沒有禁忌,都可以吃。


結論:食物對於異位性皮膚炎的影響


很多患者都很想要找出每次皮膚狀況變差的誘發因子,包括醫師,也會很希望能找到一個明確的罪魁禍首,希望有效減少之後,能讓皮膚狀況趨於穩定,其中食物,往往是第一個會浮出腦海的疑問:是不是吃了甚麼東西,才會讓皮膚又變不好了?

然而,根據目前的證據,異位性皮膚炎的發作,很少是單一因子造成,也就是說,我們往往無法找到一個明確的兇手,說就是它讓皮膚發作;留很多汗、太陽直射時間太久、一直吹冷風、處在空氣汙染的環境下、壓力太大睡不好、感冒合併發燒,生活中有太多事件相互影響,都有可能讓皮膚惡化。

單純只有異位性皮膚炎,大部分情況,飲食沒有禁忌,要抓到食物誘發異位性皮膚炎,需要一連串嚴謹的檢查及試驗,才能確定。

然而,加工食品像是糖果、餅乾、色素飲料,由於成份比起新鮮食物更複雜,雖然很難去作定性分析,還是不建議吃;吃食物,不吃來源不明的加工食品,不只是對異位性皮膚炎的孩子很重要,對所有在生長發育期的孩子而言,替他們選擇健康新鮮的食物,減少攝入人工添加物,這是放諸四海皆準的道理。’

現代醫學講求證據,有幾分證據,說幾分話,因為食物過敏牽扯的面相廣,可以檢查的項目也沒有準則,因此在現有的資料分析上格外嚴謹,整理起來也讓我好像在寫繞口令一樣,"但是"與"然而"一大堆。今天就目前的證據整理出食物對異位性皮膚炎的影響,希望能讓民眾有更清楚的認知。

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參考文獻

1.  J Am Acad Dermatol. 2014 Dec;71(6):1218-33.
2.  J Am Acad Dermatol 2001;45:520-7.

2018年11月7日 星期三

濕疹與異位性皮膚炎的照顧小撇步--擦藥與乳液





濕疹與異位性皮膚炎,這些敏感的皮膚,是皮膚科門診最常見到的疾病之一,照顧這些容易反覆發炎的皮膚,需要先認識疾病的表徵跟原因,關於疾病的基本知識,請參閱這篇文章:濕疹,到底是皮膚太濕,還是皮膚太乾

今天主要跟大家分享一些日常生活上的照顧小撇步,用問與答的方式,希望能讓有濕疹、異位性皮膚炎困擾的民眾們,照顧濕疹皮膚更有信心。


2018年10月25日 星期四

你不可不知的異位性皮膚炎新藥





十六年有多久?十六年可以讓一個一歲的小寶寶,準備上大學;十六年可以讓一位大學剛畢業的新鮮人,結婚生子,步入中年;在皮膚科的領域當中,十六年,讓異位性皮膚炎終於有了新藥上市。

2018年10月12日 星期五

什麼是身上長釘子?粉瘤與疔瘡一次說給你聽





皮膚科門診,如果看到患者面帶愁容,走路姿勢有點奇怪,或是請患者坐下時猶豫再三、坐姿有點歪歪扭扭的,通常就是在大腿內側、屁股附近,長了壓了會痛的東西,因為很痛,讓人覺得芒刺在背,造成姿勢改變;有時候,老一輩的患者會直接用閩南語跟我說:
[我長釘子了!]

這當然不是真的身上長了釘子,而是這種痛感,就像一根釘子釘在皮膚上一樣難受,而造成這種現象的原因,不外乎兩種病因:粉瘤或是疔瘡。

這兩種疾病,急性期治療方式大同小異,然而病程卻大相逕庭,一起來看看有甚麼不同吧!