阿珍姨的身教--標靶治療皮膚反應

阿珍阿姨是個肺癌的患者，第一次見到她，是一年多以前，也因為她，我第一次看到，因為標靶治療而產生的皮膚反應，竟然可以多種反應、同時出現在同一個人身上！




阿珍阿姨腳趾常常因為甲溝炎而痛的無法走路；頭皮、前額常常乾的發癢，皮膚因為抓而變的粗糙脫屑、甚至長出結節；背部、腹部，三不五時就冒出毛囊炎；除此之外，阿姨還有困擾多年的香港腳，黴菌還擴散到腳背、腳踝。

每次回診，都讓我傷透了腦筋，該怎麼在健保的規範下把每個部位的用藥都安排好？該怎麼開藥才不會搞的很複雜，連藥師都不知該如何調劑？最重要的，是要把每條藥膏仔細的備註好使用部位，同時教會阿姨使用方法，免的回家擦錯。

除了用藥外，也要教會阿姨，如何在標靶治療期間照顧皮膚，才能讓標靶治療順利的進行下去，這也是皮膚治療的一大主軸。

針對癌症標靶治療造成的皮膚副作用，台灣皮膚科醫學會在參考國外文獻報告、國內專家治療經驗分享之後，發表了治療共識，主要的皮膚副作用有：痘狀皮疹、皮膚乾燥、皮膚癢、甲溝炎、黏膜發炎、以及頭髮變化等六種；我把其中比較常見的幾個變化，歸納成四種表現：長痘痘、乾又癢、甲溝炎、髮質變。

長痘痘

長痘痘是最常出現、也最早出現的皮膚副作用，標靶治療開始後約3~14天就會出現，與一般青春痘不一樣的地方，在於標靶治療產生的痘痘，臨床上是看不到粉刺的，所以治療上也跟一般的青春痘大異其趣。

標靶治療後產生的痘痘，不只會長在臉上，前胸、後背、頭皮甚至臀部、肚子、大腿，都有可能發生；治療上根據嚴重度不同，醫師會開立不同的外用藥及口服藥來控制發炎，常見的治療有外用類固醇、外用Calcineurin inhibitors、外用抗生素，嚴重的患者，也會需要口服抗生素、口服類固醇、甚至需要住院打抗生素。

照護重點

不同於一般的青春痘，標靶造成的痘痘，請不要使用任何的酸類藥品或保養品，像是水楊酸、果酸、杏仁酸、A酸等等，也不要使用一些具清涼感、收斂性、含酒精成分的保養品；除了溫和清潔、使用醫師開立的藥物之外，標靶治療造成的痘痘，請務必做好防曬。

防曬，並不是只要擦了防曬乳液，就可以盡情的享受無限暢飲的陽光，而是除了擦防曬乳之外，還要避免在紫外線爆表的時候外出（夏天早上十點到下午三點），同時善用物理性遮蔽，像是洋傘、帽子、口罩等等，多種方式、多管齊下，才是正確的防曬觀念。

乾又癢

接受標靶治療的患者，大約有一半會發生皮膚乾、癢的情形，通常發生在開始治療的兩週到兩個月之間。

皮膚乾了會癢、癢了會抓，抓了導致皮膚發炎、發炎後皮膚更乾、又再次引發下一回合乾、癢、抓的惡性循環，所以皮膚乾癢，除了吃藥降低癢感、擦藥減輕發炎之外，更重要的，是勤擦保濕劑。

保濕劑能減少皮膚水分散失，緩解皮膚乾燥；大範圍塗抹保濕劑也可以讓皮膚降溫，快速緩解＂癢＂的感覺；油脂含量較高的保濕劑，更能提供皮膚一層密封性的保護膜，減少外界環境對皮膚的刺激；所以勤擦保濕劑，是讓皮膚乾癢治療有效的不二法門。

照護重點

保濕劑請選擇不含香料、不含酒精的乳霜或油膏，一天多次、大範圍的塗抹，才能發揮效用；保濕劑選擇，可以挑專為異位性皮膚炎、敏感性肌膚設計的乳霜或油膏，這類產品通常會選擇不具刺激性的成份，單純化的配方；如果選擇上遇到疑問，可以請教您的皮膚科醫師。

洗澡也很重要，洗澡時水溫不要太高、時間不要太久；使用溫和的沐浴乳、沐浴油，不用沐浴鹽、磨砂膏、或是含有顆粒的沐浴產品；洗澡時不要過度清潔或是大力搓揉皮膚、不用熱水大範圍、長時間的沖洗，都是照護乾癢皮膚的重點。

甲溝炎

甲溝炎，就是閩南語的＂凍甲＂，指的是指甲旁邊的肉發炎腫痛，常見的甲溝炎多發在大腳趾，然而標靶治療造成的甲溝炎，部位不侷限在腳趾，有時甚至會好幾隻手指、腳趾都一起發炎；標靶造成的甲溝炎，大約會發生在開始治療的一到兩個月，雖然比起其他的副作用，甲溝炎發生的比例較低，但甲溝炎卻往往是最讓人頭痛的副作用。

發炎時期，醫師會合併口服與外用藥來控制感染及發炎，又痛又突出的指甲邊肉芽腫，可以利用冷凍治療、電燒、硝酸銀燒灼、或是手術切除來快速緩解。

照護重點

在得知自己罹患癌症之後，多數人的反應就是，開始多出門走走，希望藉由強健心肺功能、鍛鍊肌肉，來增加自己的免疫力好對抗癌症；然而，甲溝炎造成指甲旁邊的軟組織腫脹、疼痛，穿鞋子就痛、走路更痛，如果長時間的走路、健行、爬山，因為指甲加上鞋子的物理性壓迫，會讓甲溝炎更形惡化。

所以甲溝炎的患者，最好穿著柔軟、舒適、不會壓迫到指甲的鞋子，如果真的要外出走走，可以選擇穿棉質的襪子加上包覆性夠的涼鞋，請不要穿夾腳拖、或是很厚重的登山鞋，運動量也要適可而止、量力而為。

勤擦保濕劑、穿襪子、帶棉質手套、穿寬鬆不擠腳的鞋子、不要過度修剪指甲、不做過度運動，有發炎現象，請找皮膚科醫師診治。

關於甲溝炎詳細的治療與修剪指甲的方法，可以參見這篇文章：不能穿鞋的痛苦--甲溝炎

髮質變

標靶造成的皮膚變化中，唯一一樣不會讓患者抱怨連連的，大概就是髮質改變這個現象了；髮質改變發生的速度比較慢，通常在開始治療三個月後才開始出現。

因為頭髮毛囊會受到標靶藥物影響，而導致頭髮生長速度變慢，所以有些患者，會發現自己的頭髮或睫毛變捲了、變粗了，原本一個月需要剪一次頭髮的，可能好幾個月也不需要修剪；然而，也有的患者會有落髮、頭皮發炎的情形。

照護重點

髮質改變的期間，請不要燙、染頭髮；平常洗完頭，吹頭髮的時間也不宜太長、或是溫度太高。

皮膚有副作用是不是表示標靶治療特別有效？

常常有患者會這樣以為，開始標靶治療後，就開始陸續有皮膚副作用產生，是不是表示癌症也跟皮膚一樣，有反應就有治療效果呢？

皮膚的副作用，確實可以當成一個指標，表示標靶藥物正在發揮作用，套句民眾常用的用語，皮膚副作用，可以當成＂藥氣正在走＂的外顯表現，然而到底對癌症有沒有療效，還是要由腫瘤科醫師做完整的影像學、或是抽血檢查，才能定奪。

標靶治療造成的皮膚副作用，在適當治療與正確照護下，大部分會隨著時間，逐漸減輕症狀，所以當皮膚症狀減輕的同時，也不要以為，標靶藥物已經失效。

阿珍阿姨的身教

治療阿珍阿姨，絕對是皮膚科醫師的一大挑戰，雖然每次在診間，都會花費很多時間一一觀察她的皮膚變化、解釋治療方式與衛教，然而，每次她來看診，總是能讓我心情特別開朗，怎麼說呢？

阿姨從不諱言，她是肺癌末期的患者，她說她的命是撿回來的，有藥可以醫，她衷心感謝；如果一旦治療無效，她也隨時有打包回家的準備。

不論是做冷凍治療、傷口換藥、膿瘍引流，這些光用想就很痛的治療，她的反應不是顧做鎮定的咬著牙忍耐，相反的，她會用她一貫的輕鬆自然口氣這樣哀號：

［安娘維！怎麼這麼痛！］

然後又緊接著說：［沒關係，儘量催落去，我沒問題！］

就在她一邊哀嚎、一邊說沒關係的搞笑氣氛下，結束一次又一次的治療；我也常常當著她的面對她說，我真的很欽佩她的勇氣與毅力。

三個月前，許久不見的阿珍阿姨又來到我的診間，這次困擾她許久的標靶藥物副作用，都消失了，因為她的抽血指數不再適用標靶治療；我看著她消瘦的四肢、蒼白的皮膚、有氣無力的聲音，心裡明白她的病情，逐漸走到惡質症的那一頭。

隔了許久，都沒再見到阿珍阿姨，我其實有點擔心。

昨天早上，電腦上候診名單，赫然出現阿珍阿姨的名字，看到名字的當下，真的讓我雀躍了起來。

一見面，阿珍阿姨就這樣跟我打招呼：

［我又活過來了！］

我看著精神奕奕的她，果然癌症，還是沒有打倒她。

醫師的角色，讓我能夠見到人生百態，有的人客氣有禮、有的人瀟灑自在；有的人活在自己的世界中、有的人善於傾聽樂於分享；而阿珍阿姨，用身教親身示範給我看，對生死這件事，是可以這樣處之泰然、談笑風生的。

我想，在平凡之中展見不凡，就是阿珍阿姨展現出的人生高度。

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參考資料

1. Taiwanese Dermatological Association consensus for the prevention and management of epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor-related skin toxicities. J Formos Med Assoc. 2017 ;116(6):413-423

2. Lung Cancer EGFR-TKI Induced AE management Workshop 高雄場（皮膚科朱家瑜醫師、金依瑩醫師、曾涵琪醫師主講）