週一到週五的工作日當中，我最喜歡星期三。除了星期三可以早點回家之外，星期三，有個很特別的小患者會來，他的名字叫安安(化名)。
安安是個活潑好動的八歲小男生，個性很開朗，講話有問有答之外，他最特別的地方，就在講著一口流利的台語。說也奇怪，聽這個年紀的小男生講國語很正常，講英語會驚訝一下子，講台語的反而有種奇妙的感覺，
除了這一口標準的台語之外，安安讓我印象深刻的，就是他的皮膚：安安是異位性皮膚炎的患者，除了典型的手肘彎、膝蓋窩有病灶之外，安安的臉上、大腿、背上，無一不是抓痕。
像是安安這樣的孩子，不能只叫他乖乖吃藥、乖乖擦藥，也不能只叫他媽媽按時讓他服藥、按時幫他擦藥，更重要的，是讓孩子與家長，了解他們的皮膚特性，避開會惡化的因子，提供有效的預防措施，才能讓他們，順利的度過這段期間，讓安安的異位性皮膚炎，隨著年紀增長而自然緩解。
還有一件事，我沒有告訴安安，那就是：我的孩子，也跟安安一樣，臉上、軀幹、四肢，都有異位性皮膚炎，所以在跟他對話的同時，我不單是治療他的醫師，我也代表著焦慮的病童媽媽。
初次見面，我用類固醇
大概三個多月前，安安第一次來到我的門診。第一眼看到安安，他有著發紅的眼袋，合併粗糙、脫屑的表皮，不只臉上，肚子、大腿、小腿、前臂，都散布著大小不一的紅疹，有的明顯抓破皮，還卡著小血塊在上面，有的病灶除了表皮破損、粗糙之外；周遭的皮膚也呈現一大片紅腫。
是的，你沒看錯，我是皮膚科醫師，我用類固醇；我自己的孩子，異位性皮膚炎發作，我也用類固醇；而且我坦白的告訴安安的家長：這是類固醇！
儘管我可以大大方方的告訴安安和他媽媽，外用的類固醇，是英國美國的皮膚科醫學會、亞洲異位性皮膚炎會議、台灣皮膚科醫學會都取得共識的第一線治療，但是我知道，對一個焦慮的病童家長而言，他想聽的不是這個！
於是我這樣告訴安安的媽媽：外用的類固醇，能夠在短短幾天內，迅速改善安安身上的紅、癢、粗，至少讓安安晚上能安睡，不會半夜起來抓癢；然而類固醇只能快速的治療，卻無法預防疾病不再復發，要減少疾病復發的次數，必須先了解異位性皮膚炎的發生原因；要減少外用類固醇的用量與時間，一定要靠患者與家長共同努力。
我偷瞄了安安的媽媽一眼，還好，沒有露出嫌惡的表情（這是類固醇恐懼症的標準反應），看來應該可以繼續我的西醫治療。
我從抽屜裡拿出一張寫得滿滿的A4衛教單張，知其然還不夠，要知其所以然。
先天已經不利、後天不能再失調
異位性皮膚炎的發生原因，就像高血壓、糖尿病一樣，是多方面因素加總在一起的結果，其中最重要的原因有三個：基因、環境、免疫。
基因 ，造成異位性皮膚炎的孩子，皮膚的屏障功能比一般人差，所以他們的皮膚，即使沒有病灶，也普遍比較乾；因為皮膚屏障功能差，造成外來環境中的過敏原、病原菌，很容易就入侵皮膚，引發進一步的免疫反應，讓皮膚感覺癢；癢了之後搔抓的動作，更加破壞了皮膚表皮屏障，不但讓更多過敏原、病原菌長驅直入，也加重了免疫反應；身體的免疫反應啟動了，表現在外就是紅、腫、脫皮。
對一個小男生而言，上面這段話，就像火星話一樣，無法得到任何正常的地球人反應，更別說要因此讓他了解如何預防復發。
於是我這樣問他：［你有沒有聽過三隻小豬的故事？］
安安的眼睛突然聚焦了，他看著我說：
［屋啊（有的台語）！］
［三隻小豬裡面，最堅固的房子是用甚麼做的？］我這樣問他。
［曾阿（磚塊的台語）。］他想了一下，說出標準答案。
［對！用磚塊加水泥搭的房子，最堅固，不怕風吹也不怕雨林。］話題就此打住嗎？當然不是，重點在後面。
［人的皮膚，就像是保護房子的牆壁，要堅固的牆壁，才可以抵抗風吹日曬。］
［但是很可惜，你的皮膚蓋起來的房子，不是磚塊加水泥做的，你的房子，是木柴蓋的。］安安一臉不可置信的看著我，張大嘴巴想要辯解甚麼。
［你想不想要讓你的房子堅固一點？］還沒等他辯解，我就這樣問他。
［嚇啊（好的台語）！］他點頭如搗蒜。
［很簡單喔，只要記得幫你的牆壁加水泥！］我一邊說，一邊拿起手邊的保濕劑，幫他擦在他的手臂上。
［乳液就像水泥一樣，可以保護你的皮膚，所以你要記得擦乳液，而且一天要擦三次！］
外用的保濕劑，能夠短暫的提供一層屏障，抵抗外來環境的刺激物質；然而因為是外來補充的，流汗、沖水、衣物摩擦後，都會讓屏障減弱，所以一天要擦最少三次，我通常建議患者在洗完澡、睡覺前、出門前，各擦一次乳液。對異位性皮膚炎來說，大範圍、大量且多次的保溼劑塗抹，才能提供皮膚屏障，達到減少疾病復發的作用。
擦藥要像蜻蜓點水，保濕劑要像灌溉農田
［藥膏記得薄薄擦，一點點放在粗粗的皮疹上，用手指均勻的抹開，輕輕的按摩到看不見白白的藥膏為止。假如你還看的到白白的藥膏浮在皮膚表面，那就表示你擦的藥膏量太多了！］永遠不要低估患者的想像力，單就擦藥這件事，就可以有五十種變化，所以，在門診時，清楚的衛教擦藥的方法，絕對必要！
保濕劑呢？洗完澡全身擦，睡覺前、出門前、在容易發作的部位，再補充一次。保濕劑的質與量同樣重要，不同質地的保濕劑，或許需要的量可以有所增減，然而，簡單好記的方法是：擠出食指指甲長的量，均勻抹在一個巴掌大的皮膚上。
異位性皮膚炎的皮膚，並不是只有會癢的地方要擦乳液，他們的皮膚，就像乾涸的田一樣，需要大面積、均勻且足量的滋養，才能有效減少經皮膚流失的水分，重建皮膚屏障。
保濕乳液的選擇也關係重大，根據油與水比例不同，保濕劑可以分為三種質地：乳液（lotion）、面霜（cream）、油膏（ointment or balm），三者之中，乳液含油量最少，面霜次之，油膏最多。
異位性皮膚炎的孩童，我通常會建議使用油膏狀的保濕劑，潤澤度、保護力都最持久；如果保濕劑裡有添加經實證醫學證實療效的功能性成分，也可以試試。然而保濕劑放在櫃子上不會有效，要擦在身上，而且每天擦，才會有效；這點也是一定要在門診提醒患者的。
勤擦保濕劑，才能減少類固醇的使用量！
對於類固醇，我比你更想早點拿掉
世界上最常遇到類固醇濫用引發皮膚病變的人，是皮膚科醫師，因此我們也最清楚類固醇濫用會發生的皮膚變化，正因為知道類固醇好用，病人一用就會愛上它，所以，我們比患者，更想早點拿掉類固醇！
醫學上有一種病，教科書上沒有寫，期刊不會報導，可是當醫師的幾乎都遇過這類患者：類固醇恐懼症！
類固醇，花名叫做美國仙丹，學名叫葡萄醣皮質素 （glucocorticoid），或是叫做培尼皮質醇（prednisolone）、其他的別名有：甲基培尼皮質醇（methylprednisolone）、地塞美松（dexamethasone）、貝他美松（betamethasone）等等，臨床上的運用範圍很廣，皮膚發炎、水皰病、氣喘、自體免疫、腎臟衰竭、癌症接受的化療、過敏性休克、甚至敗血性休克，都可能用到類固醇。
人體本身，就會分泌類固醇，而且還不止分泌一種，所以一聽到類固醇，就認為是毒蛇猛獸，萬萬不得使用，這個觀念絕對是錯誤的！
每種藥物都有它的優點與缺點，知道何時可以使用、何時需要停用，才是藥物發明給人類使用的真義；任何聲稱沒有任何副作用、可以長期使用不需監控的藥物，都必須提出相關統計資料與對照實驗，才能叫人信服。
想要拿掉類固醇之前，需要先教會患者辨認皮膚的病灶：甚麼情況下可以用類固醇、可以用幾天、用到甚麼程度時須換藥、用到甚麼情形即停止，這些都需要面對面，指著病灶，教會患者與家長。
一旦患者建立好塗抹保濕劑的正確習慣，同時清楚用藥規範，外用類固醇的量，就能有效的減少，才能避免類固醇濫用造成的不良反應。所以面對類固醇恐懼症的患者，我的方法就像聖嚴法師講的：面對它（外用類固醇）、接受它（外用類固醇目前仍是第一線治療）、處理它（知道如何使用）、放下它（知道何時停用）。
對於小患者，教會他怎麼處理癢
像安安這樣好動的小男生，下課時間幾乎都在跑跑跳跳中度過，南臺灣夏天特別長，又濕又熱的氣候，很難不流汗；等到上課鐘聲響了，孩子才會急急忙忙地坐回教室，老師開始上課了，汗開始一滴一滴地冒出來，皮膚就跟著癢了。
汗水，就是異位性皮膚炎的天敵！汗水裡面的刺激物，在汗水乾掉之後，附著在皮膚表面，造成癢、刺的感覺，癢會誘發搔抓，抓癢之後，皮膚血管擴張，血液釋放更多過敏物質到真皮層，引發更大的癢感與發炎反應。
［安安，我跟你說，汗水是你皮膚的敵人，所以你要把它沖掉！］聽到敵人兩個字，安安不由自主地笑出來。
［中午吃飽飯、上完體育課，都要用冷水沖洗一下手肘、膝蓋。］
［只要流汗了，就用清水稍微沖洗一下皮膚，之後用毛巾或衛生紙擦乾。記住，要在進教室前去洗手，才不會老師在台上一直講，你在台下一直抓癢。］對小孩子而言，明確的指令很重要，時間、地點、動作都要有效輸入才行。
那上課上到一半，真的很癢怎麼辦？我會請媽媽幫他準備分裝的保濕劑，帶去學校，癢了就擦，保濕劑光是局部可以提供降溫、保護的功用，通常就能稍微緩解局部的癢，至少讓他能用擦保濕劑這個動作，來取代想抓的衝動。
南臺灣的悶熱氣候，在夏天的中午時分，室內氣溫都超過30度，連大人都無法承受這種悶熱潮濕，何況皮膚特別嬌貴的異位性皮膚呢？
台灣的小學，普遍沒有空調設備，如何讓異位性皮膚炎的孩子安然度過夏天，需要家長、老師、學校的大力配合。
我的皮膚，會好嗎？
安安在診間蹦蹦跳跳，媽媽一臉憂心的問我：
［像安安這樣的孩子，是不是要一直吃藥擦藥下去，他的皮膚，會好嗎？］
［會！～］我很肯定的這樣告訴媽媽。
根據統計，在嬰兒時期就有異位性皮膚炎的孩子，其中一半在五歲時疾病就會緩解，百分之八十的孩子，在青春期自己會好。
另有針對兩歲以前有異位性皮膚炎的孩子做追蹤，發現當他們到七歲時，有接近一半的比例（43%）會完全緩解；有38%他們的皮膚炎是間歇發作，就是有時候有，有時候沒有；只有19%的孩子，他們的皮膚炎是每年都會發作，持續存在。
還有一個大規模的研究，針對有氣喘的小朋友，把他們分成兩組，一組有異位性皮膚炎，一組沒有異位性皮膚炎，追蹤十年之後得到以下的結論：
有異位性皮膚炎加上有氣喘的孩子，十年後有35%氣喘會好，有54%氣喘症狀輕微，只有11%還是有嚴重氣喘。沒有異位性皮膚炎，卻有氣喘的孩子，十年後41%氣喘會好。 52%氣喘症狀輕微，只有 5%仍有嚴重氣喘。
這表示，同時有氣喘及異位性皮膚炎的孩子，他們確實有體質過敏，氣喘隨年齡增長自然緩解的比例，比起單有氣喘，卻沒有皮膚炎的孩子，來的低。雖然如此，這些有過敏體質的孩子，其中三分之一，氣喘還是會隨年齡增長而自然緩解。
總體而言，三成到四成的異位性皮膚炎孩童，他們的皮膚，自己會好；就算沒好的孩子，他們的皮膚症狀在青春期的時候，都會大幅減輕；只有百分之十的孩子，會持續有嚴重的異位性皮膚炎。
有一半會好，我是會好的那一半嗎?
醫學上的百分之多少，對患者來說，其實沒有太大的意義，他們真正想問的是：［我會是哪一群？會好的那一半，還是不會好的那一半？］
要回答這個問題之前，要先名詞解釋，每日一詞＂危險因子＂（risk factor）；在評估一個疾病會發不會發時，醫生會評估很多可能的致病因素，再利用大規模的統計方法，去計算這些因素會導致疾病發生的機率為多少，如果符合統計上的意義，就會把這因素，稱之為疾病的危險因子。
為什麼不說致病原因，卻要說危險因子呢？如果一個事件，因果非常明顯，而且可以在動物實驗上得到驗證，我們說，這是致病原因；然而，如果有一個事件，因果不是百分之百相連，但是卻有可能相關，我們說這是危險因子。
舉個例子來說，常常聽到人家說：［抽菸會得肺癌。］
但是一定會有人反駁說：［我抽了幾十年了都沒事，某某人不抽菸，卻得了肺癌。］
這就是因為，抽菸是一項得到肺癌的危險因子，卻不是絕對的致病原因。西醫的優點就在於：有幾分證據，說幾分話；對於所有治療可能帶來的不良反應，忠實紀錄、誠實報告，對於疾病的探索，也是用危險因子的強度，來評估可能罹病的風險。
異位性皮膚炎會不會好，到底甚麼樣的人會好，甚麼樣的人一直會有，這個問題也困擾著過敏專家及醫師，於是，他們開始針對有異位性皮膚炎的小嬰兒，做大規模、長時間的追蹤，結論如下：
嬰兒時期（兩歲以前就有）有異位性皮膚炎的孩子，讓疾病持續存在的危險因子有五個：症狀嚴重、合併對食物（特別是小麥、黃豆）過敏、血中E型免疫球蛋白總數高（IgE）、超過兩位家族成員有異位性皮膚炎、合併氣喘發生。
其中最強的危險因子，就是皮膚炎的嚴重度。換句話說，如果孩子的皮膚，一直都很癢，一直都在抓，而且病灶範圍大，如果有這個情形的話，這位孩子異位性皮膚炎持續存在的比例較高。
根據基因的分析，發現同時合併有氣喘、異位性皮膚炎的孩子，他們體內的E型免疫球蛋白總數高、嗜伊紅性白血球（eosinophil）也較高，這些孩子，異位性皮膚炎能自己好的比例，會比較低，大約是34%。
不過總體來看，異位性皮膚炎是一個大多數患者，隨著年齡增加，症狀會自行減輕，甚至自行痊癒的疾病。
雖然如此，我們並不是甚麼都不做，傻傻的等到孩子七歲生日或是青春期降臨的那天，期待疾病會被仙女的魔杖一揮，就此消失；我們可以做的，就是積極保濕，重建皮膚屏障，避免惡化因子。
關於如何避免惡化因子，居家環境該如何處理，以及後續的治療與預防，請期待下一篇文章，再跟大家分享。
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參考文獻
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