前些日子寫的文章：年後疥瘡潮，有了續集。
剛生下小寶寶的媽媽，疥瘡確診、全家大消毒後，並沒有從此過著幸福快樂的生活。今天早上最後一位患者，就是這位媽媽帶著小寶寶，跟爸爸、阿嬤一起來就診。
只見小寶寶手臂上、腳掌上，又長了一顆一顆的小丘疹，媽媽很擔心是疥瘡復發，家人很擔心是疥瘡復發，我也很擔心是疥瘡復發。
疥蟲根本沒被殺死
細問之下，小寶貝的殺蟲藥水（Crotamiton lotion），在過去三週，從未間斷使用；媽媽與爸爸，使用過兩次殺蟲藥膏（Lindane cream）後，過去密密麻麻的皮疹雖然減少很多，但零星復發出來的小丘疹，讓媽媽很擔心；阿嬤雖然沒有症狀，但是臨危受命，在媽媽與爸爸確診疥瘡後，擔任寶寶的全天候保母，就是要確保家人不會再相互傳染；同一時間，阿嬤也預防性的使用藥水兩次。
兩個月大的小寶貝得了疥瘡，全家大小都會動員起來維護環境，所以，衣服熱水泡、床單枕套每天洗、烘衣機烘、能包的通通包起來，連爸媽的床墊，都用大膠帶封起來，就怕一有閃失，讓小寶貝的治療前功盡棄。
然而，寶寶身上，舊的病灶好了，卻同時發現新的疹子。
看著束手無策的媽媽，我心裡多希望，今天寶寶長的只是汗疹，不是疥瘡！於是
顯微鏡掃過一圈，沒有可疑病灶；再掃一圈，赫然發現，視野底下，有一隻完整的疥蟲！
這下子，診斷沒有問題，確實是疥瘡復發，或者說，疥蟲根本沒被殺死。
唯一可以用的藥沒有效，該怎麼辦?
在連續使用兩歲以下幼兒唯一可以使用的疥蟲藥：Crotamiton lotion連續三週後，遇到疥蟲還沒死，該怎麼辦？
這個問題，不單單是醫學問題，這是醫療政策與保險給付聯手產生的問題，簡單講，這是政治問題。
疥瘡目前公認有效的藥物有：外用的Permethrin，內服的Ivermectin，很可惜的，兩者台灣都沒有常備藥。
外用的Permethrin， 目前認為可以使用在兩個月以上的嬰兒，也是外用藥中，公認最有效，對孕婦及嬰幼兒的影響最少的藥；內服的Ivermectin，也是歐洲、美國用來治療疥瘡的首選口服藥，體重超過15公斤即可使用。
然而，這兩種治療癢死人的疥瘡最有效的口服藥，以及嬰幼兒可以使用的有效外用藥，由於沒有藥商代理，所以須由醫療院所，向疾管局專案申請，就我所知，連醫學中心都未必有藥，而在台灣的基層院所，別說健保給付了，連想自費買都買不到！
其實還有一種藥，藥局就買的到，只是......
其實，還有另一種治療，是便宜又有效，孕婦跟嬰幼兒都可以使用的：外用硫磺。
然而，大家還記得嗎，在2015年，爆發了一樁新聞：市售「胃藥」未取得原料藥許可，違法下架。
很多胃藥的成分為氧化鎂、碳酸鎂、碳酸鋁，這些無機化合物，被製作成制酸劑，中和胃酸，然而，這些無機化合物，因為藥廠無法提出原料為藥物等級的證明，所以被迫下架，藥廠還同時背負了＂黑心藥商＂的名號，說是拿食物等級的原料，做成藥品，賣成藥物等級的價錢。
這是同期的另一則新聞：杏輝又出包！使用不符合規定原料藥，6款藥品下架回收，就是在講硫磺以及他的同學金貝比、氧化鋅的故事。
外用硫磺在皮膚科的運用很廣，青春痘、疥瘡，都可以使用硫磺來達到抑制出油、收斂、殺蟲的效果，自從食藥署2015年查緝以後，從此，合法的藥用硫磺，就在台灣絕跡了。
回歸主題，用Crotamiton lotion始終殺不死的疥蟲，可以建議媽媽去買硫磺來泡澡嗎？
站在醫師的立場，我只能說：你可以去藥局買的到硫磺，使用上也會有效，但是全都是沒有藥物證明的，你要使用在寶寶身上嗎？
可以嘉惠疥瘡患者的藥，為什麼這麼難取得？
前面提過，這很顯然的是政治問題，不是醫學問題。怎麼說呢？
養過狗狗的人都知道，有一種很神奇的藥水，點在狗狗的背上，數天之後，狗狗身上的跳蚤就會一隻一隻的死掉，狗狗身上可以維持一個月左右沒有跳蚤，這種神奇的藥物，有效成分其中之一就是：Permethrin。
預防狗狗的犬心絲蟲病，有一種很貴的藥，叫做犬新寶，愛狗的人都會花錢定期去買給狗狗吃；狗狗真的患上犬心絲蟲病，有一種治療藥物，叫做愛獲滅，犬新寶、愛獲滅的有效成分，其實就是Ivermectin。
寵物店隨手買的到的藥品，為什麼在人身上，卻無法取得？
有句話叫做：殺頭的生意有人做，賠錢的生意沒人做，套用在疥瘡治療用藥上，是再適合也不過了。
試想：今天如果我是藥商，我抱著滿腔熱血，想要引進一種有效的新藥，然而，引進之後，我不但不能決定這個藥要賣多少錢，我還要每年被主管機關檢查，看這個藥值不值這個錢，如果不值的話，無預警的每年會砍價，那即使我有萬貫家財，都不會想從事這筆交易。
這就是目前健保給付藥價的實際情形。我開立的每顆藥、每條藥膏，都是實實在在的一顆藥、一條藥膏，不會只開0.8顆藥，或是開0.9條藥膏；然而每個月健保局付錢的時候，因為經費不夠，只能給付0.8顆藥、0.9條藥膏的錢，那剩下的0.2顆藥、0.1條藥膏的費用，該怎麼辦？
這個問題，醫療院所是啞巴吃黃連，每開一顆10元的藥，就要自己賠1元，無法跟健保局請到實質的藥價，只好轉過去要求藥商降價。
健保局也不是省油的燈，健保局認為這顆藥值多少錢，醫療院所就是付多少錢給藥商，不能用低價跟藥商買藥，然後跟健保請領高價，這中間的藥價差，基於公平正義的原則，一定要消失，於是有個名詞被創造出來：藥價黑洞。
從此以往，＂藥價黑洞＂就不絕於耳，每年四月，健保局都會大幅查核實際藥價，回家算一算之後，大筆一揮，上網公告：我決定這顆10元的藥，以後我只付8元；雖然健保局說是付8元，其實永遠付少於8元。
主管機關用＂藥價黑洞＂的大帽子，扣住藥商與醫療院所，藉此實行＂藥價給付打折＂的事實，還贏得了為民省錢的美名，真是一舉數得啊！
這個世界的真理之一就是，當有一方得利時，就會有另一方失利；健保局打擊藥價黑洞不遺餘力，把藥商應有的利潤（是的，藥商也要養家活口，他們當然要有合理的利潤！）壓縮到零的時候，產生的結果就是：藥商不賣了！
所以，前些日子，聽到治療鼻塞流鼻水的Clarinase全台缺貨，治療梅毒的Penicillin全台缺貨，病危病人的升壓劑Levophed全台缺貨，肝性腦病變病人通腸用的Evac enema全台缺貨，就是這個原因。
沒關係，原廠不賣藥來台灣，我們台灣的藥廠為國爭光，全面使用台廠用藥，一樣可以滿足病患需求。
最高規格、最低給付，創造了台灣的醫療奇蹟
台灣最美的風景是人，所以台灣人值得最高規格的藥品，從2014年起，藥廠製藥必須通過＂闢斯檢驗＂，詳情可以參照衛福部的這篇文章：全面完成藥廠符合PIC/S GMP，並積極推動藥品「源頭」與「運銷」管理。
因為藥品的源頭與運銷必須檢附證明，才能確保使用在國人身上的藥品，都是安全無虞，這個立意甚美。
然而，健保局的給付，有跟著通過這些檢驗之後，而提高藥價嗎？至少我沒看到過。
於是，用最高的規格要求藥廠，出品不論是來源、製造、運送都須符合規定的藥品，可想而知會讓藥廠提高非常多的製作成本，但是品質提升之後，價格一樣不能翻升，還是一樣每年調降藥價，對藥廠而言，是個沉重的打擊。
藥廠的辛酸與窒礙難行的地方、食藥署世界第一級的標準，可以參閱這篇文章：國內藥廠委屈告白：真的太難賺。
反映在疥瘡的用藥上，就是國外的進口藥沒有人要進，國內廠商做的無法達到新的高標準，價廉物美的健保，要求最高規格、最低給付，結果就是：嬰兒疥瘡無藥可用！
健保局打擊藥價黑洞、食藥署提升藥品品質，都成了壓垮疥瘡治療的最後一根稻草！
台灣的便利醫療、廉價給付，每每成為台灣之光，然而越來越多的醫師放棄本業，寧可去救醜，也不願救命，就是這扭曲的制度付出的代價。
我很想幫忙，但是我愛莫能助
所以這位媽媽，到底該怎麼治療寶寶身上的疥蟲呢？
1. 使用沒有藥物證明的硫磺，每天讓寶寶泡澡
2. 去寵物店買狗狗專用的去蚤藥水，幫寶寶塗抹殺蟲
3. 使用有效、有藥證，但是不建議使用在嬰幼兒身上的殺蟲藥水
4. 委託醫院向疾管局專案申請有效用藥，自費使用
如果你是這位寶寶的是家人，你會怎麼做呢？
最後，我開了轉診單，讓寶寶轉去醫學中心，希望大醫院的醫師，專案申請到Permethrin的速度，會快一些。
醫療正在崩壞，而我們這一代的醫師，注定是被體制崩壞的一群人；我很想幫忙，但是我愛莫能助；只能在每天茶餘飯後之餘，提醒自己：千萬別讓自己的孩子，在台灣當醫生。
後記
這篇文章在短時間內，引起大家的注目，也讓更多人了解目前醫療的困境，讓發文的我感到很欣慰。
今早得知，皮膚科醫學會裡，有多位醫師，已經在為Permethrin，Ivermectin的合法使用，默默使力；他們站在公共衛生的角度，不為個人私利，奔走立法院、衛福部、醫學中心，突破重重法規、限制，就是希望能提供疥瘡患者更有效、更安全的治療。
在此，獻上個人最崇高的敬意，謝謝你們在如此惡劣的醫療生態下，仍不辭辛苦、不畏艱難，為我們，樹立莫忘初衷的典範。
