小芳一踏進診間的門口，我就注意到她臉上那長達十多公分的手術疤痕。
回頭看一下病歷，上次看診是三個月前，我請她轉診至醫學中心處理臉上的腫瘤。
［開完刀了？］
［嗯！～是皮膚癌。］小芳點點頭，不疾不徐地說。
小芳是個四十出頭的漂亮女生，這幾個月來，在鼻子靠近眼睛的地方，長了一顆肉色的小突起，之前曾經接受過冷凍治療，卻沒甚麼起色，來我這裡看診時，我第一時間也說不上來，那顆小突起是甚麼；用皮膚鏡檢查，也沒看到值得指認的目標，但是身為皮膚科醫師，當時心裡有種直覺：這顆突起，來者不善。於是她第一次來看診，我就開了轉診單，請她至醫學中心做切片檢查。
再次看到她時，已經是數個月後，手術完成，腫瘤切除了。
［現在每三個月回診追蹤。］
［醫師，你知道嗎？我這兩個月來，總共去開了六次刀！］小芳突然語氣急促地這樣說。
［六次？為了這顆腫瘤嗎？］
［是啊！我每開完一次，過一星期回診時，醫師就跟我說，沒開乾淨，還要再開一次！前前後後，一共六次，才把腫瘤開乾淨！］
我張大了嘴巴，一時語塞，不知道該拿甚麼話來安慰她；其實，針對皮膚癌症，特別是顏面、頭頸部位，有一種手術，是可以一次就開乾淨的。
傳統手術的困境
以往我們切除皮膚惡性腫瘤時，在肉眼看的到的腫瘤外緣，會多切除幾公釐、甚至幾公分的邊界，就是怕腫瘤細胞已經長超過肉眼看到的邊界；然而這一道多切除的組織，是不是真的就沒有腫瘤細胞了，其實在手術當下並不知道；腫瘤切下來之後，交給病理科醫師，把一整塊的組織做後續的固定、包埋、切片、染色，最後再用顯微鏡檢查，才知道腫瘤切乾淨了沒有，這一系列病理化驗的手續及流程，往往需要一星期左右，才有結果。
如果按照傳統手術流程，就有可能造成像小芳這樣的情形，切除過了一星期，才發現沒切乾淨，需要把剛縫好的線拆掉，找到原先長腫瘤的位置，再多切除一些組織，重新送病理科檢驗。
其中最讓醫師頭痛的地方在於，我們只知道病人皮膚上還有殘留的癌細胞，卻不知道殘留的位置在哪裡，就算打開傷口、剪掉縫好的線、暴露出當初腫瘤所在的位置，卻不知道該往哪個方向再下手，最後只能盲目的再切除一大圈組織；除此之外，有一些皮膚癌，癌細胞不喜歡成群結隊的擴張勢力，而是一個一個沿著神經纖維偷渡出去，因此每次切除，都會發現殘餘的癌細胞還在，這就造成了反覆開了好幾次，卻始終開不乾淨的困境。
傳統手術把組織切下來後，可能會遇到的情況，如下圖所示：
傳說中的莫氏顯微手術
在我還是個菜鳥醫生時，就耳聞過這個威風八面的手術，傳說中，只要當天有安排莫氏顯微手術（Mohs Micrographic Surgery），全科的同仁，上至主刀醫師、住院醫師、下至門診技術員，無不嚴陣以待，因為這是個耗費時間與人力的手術。
甚麼是莫氏顯微手術呢？簡單的說，就是在切除腫瘤的同時，就用顯微鏡確認，還有沒有癌細胞殘留在組織內，一直到顯微鏡底下，沒有看到任何癌細胞，確認已經把腫瘤切乾淨了，才把傷口縫合。
聽起來很簡單啊，但是做起來可不簡單。
大家有玩過拼圖的經驗吧！大部分的拼圖是平面的，也就是一張平面的圖形，只要在水平的桌面上，把圖案左右對齊，就可以拼好；然而同樣的拼圖，如果變成了立體拼圖，難度就會直線上升，因為原來的平面，一下子變成了有六個面的立體柱，要把每一邊都對齊，需要把圖形翻過來倒過去，正面看反面看、上面看下面看，才能確保每一面都接好。
莫氏手術的醫師，就是要把立體的皮膚腫瘤，轉化成一層一層的平面組織切片，用顯微鏡觀察這些組織中，是不是還有殘留的癌細胞；如果其中一個方向還有癌細胞，主刀者要知道是哪個方向還有，然後針對殘留癌細胞的方向，繼續切除，一直到各個方向的組織切片中，在顯微鏡底下都看不到癌細胞為止。
因為在手術當下就可以用顯微鏡檢查細胞型態，所以莫氏顯微手術，幾乎可以切除掉百分之百的皮膚惡性腫瘤，也因為切除的夠乾淨，五年後腫瘤復發的比例，可以低到只有百分之二左右。
自製皮膚腫瘤立體圖，並且確認方向、加以標記、切除，只是這複雜手術的其中一個關卡；莫氏顯微手術更大的挑戰，在於費時的冷凍切片，以及主刀醫師必須往返於手術台與顯微鏡之間，一直到鏡檢確認腫瘤乾淨為止。往往一台刀下來，少則四小時，長則一整天八個小時，都耗在一台刀上。
腫瘤切乾淨了，緊接著下一個挑戰來了，腫瘤往往會從預期之外的方向延伸，因此手術後的組織缺口也無法事先預期；主刀醫師往往在開始關傷口的那個時刻，才能開始構思，如何把缺口關上、如何把疤痕修飾到若隱若現。這些眉眉角角，再再都考驗著主刀醫師，唯有熟知腫瘤立體定位、懂得辨認顯微鏡下的癌細胞、熟稔各種重建皮瓣的皮膚外科醫師，才有辦法勝任這複雜的手術。
莫氏顯微手術圖示如下：
莫氏顯微手術的優點
先說結論：莫氏顯微手術的優點在於：有效保留組織，減少正常組織損傷，而且幾乎可以只開一次刀，就把腫瘤清除乾淨。
皮膚癌症，往往跟陽光造成的傷害有關，因此常常長在顏面、頭頸部位，一旦切除的皮膚太多，會造成外觀上的明顯改變，甚至造成嘴巴一邊高一邊低、或是一隻眼睛閉不起來的窘境，所以針對長在顏面、頭頸部位的皮膚腫瘤，醫師一方面希望能夠切除最少的組織、保留最多的正常皮膚，另一方面又希望腫瘤能拿得乾淨，最後在這兩難的困境之中，發明了莫氏顯微手術解決難題。
自從1932年莫氏顯微手術發明之後，歷經數次的變革，到2012年，美國皮膚科學會在經過與會專家一系列的審核及討論之後，取得共識，認為顏面、頭頸部位的皮膚鱗狀細胞癌、基底細胞癌，莫氏顯微手術確實是最適當的手術。
消失中的莫氏顯微手術
這麼好的手術，台灣有醫師會開嗎？
台灣的皮膚科醫師，有好幾位前輩，確實用莫氏顯微手術造福了數百名、甚至數千名的皮膚癌症患者。然而，這個對患者好的手術，卻很難在台灣生存下來。
我也是最近才知道，莫氏顯微手術，其實根本沒有相對應的健保手術代碼可以申報，過去數十年之間，同時奔走於手術台上執刀、病理科顯微鏡前看細胞的主刀醫師，並沒有相對應的報酬，他們只能用簡單的皮膚腫瘤切除手術，頂多加上轉局部皮瓣做傷口重建，向健保局申報手術費用；精算起來，腫瘤切除加上皮瓣重建，一位主刀醫師加上助手醫師，平均花費一整個早上四到五個小時的時間，得到的報酬，比不上幫美容的客人打一支玻尿酸。
是堅持用最好的方法治療病人的使命感，以及對自我高度要求的榮譽感，讓醫師們不去細算報酬，而持續從事莫氏顯微手術。
為什麼醫師這麼在乎給付、這麼在乎錢？
在回答這個問題之前，我們應該先問問自己，錢是甚麼？
錢，或者說貨幣，其實是一種虛構的物品，是一種想像的價值，但它也是全球人類共同相信的一種體系。
人類有文明以來，出現了三種有可能達到全球一家概念的秩序，這三種全球秩序，分別是金錢、帝國、以及宗教；這三種秩序當中，唯有金錢能跨越幾乎所有文化鴻溝，不會因為宗教、性別、種族、國籍、年齡或性取向而有所歧視。
你可以崇尚民主與法治，我也很認同愛與包容，然而，取得全世界最多數人信任、不需解釋就可以用的東西，不可諱言的，就是錢。
因此醫師靠自己的專業知識，付出時間、體力，幫助病人重獲健康，藉此得到相對應的金錢報酬，合理又正當！
那除了錢之外呢？在要求別人之前，先問問自己，假如今天你辛苦工作了一個月，盡忠職守的把份內的工作做完，月底發薪水時，你的老闆卻告訴你，我們把一半的薪資，換成使命感與榮譽心，神聖的託付給你，請問你明天還願意繼續來上班嗎？
無法得到相對應的報酬，卻仍願意繼續做莫氏顯微手術的皮膚科醫師，就像標題照片中的白犀牛一樣，高雅、莊嚴、卻瀕臨絕種。
望著小芳踏出診間的背影，我的心裡交雜著種種感慨，卻依舊愛莫能助，只能寫寫文章，紀念那曾經輝煌過的捨我其誰。
謹以此文，獻給所有為皮膚癌症操刀的醫療人員。
特別感謝：郭宏文院長指導，提供專業經驗分享。
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參考文獻
1. AAD/ACMS/ASDSA/ASMS 2012 appropriate use criteria for Mohs micrographic surgery: a report of the American Academy of Dermatology, American College of Mohs Surgery, American Society for Dermatologic Surgery Association, and the American Society for Mohs Surgery. J Am Acad Dermatol. 2012 67(4):531-550.
2. Correlation of Histopathologic Subtypes of Primary Pigmented Basal Cell Carcinoma and Number of Mohs Stages Required to Achieve a Tumor-Free Plane. Dermatologica Sinica. 2004 22(3):208-212.
3. Mohs Micrographic Surgery. by Stepnen N. Snow. 2nd edition. 2004.
4. Sapiens (From Animals Into Gods): A Brief History of Humankind. by Yuval Noah Harari.
