異膚治療的神兵利器

上兩期跟大家介紹了異位性皮膚炎的病因、照護重點，以及日常生活需要注意的眉眉角角，今天，我們來看一下，對付異位性皮膚炎，西醫擁有甚麼神兵利器。

在介紹軍備武器之前，要先叮嚀大家，不論歷經哪一種治療，都一定要做到的，就是：勤擦保濕劑！勤擦保濕劑！勤擦保濕劑！因為很重要，所以要打三遍！

異位性皮膚炎的治療，是會隨著疾病嚴重的程度、患者年齡、同時合併的症狀，而有所不同；醫師也會依照每個患者病程的變化，時時調整治療選項；本文所提出的台灣治療共識，是台灣皮膚科醫師根據國外治療索引，參考台灣臨床經驗以及病人反應，所研擬出來的治療大綱，真正的實施細節，還是要請您與您的醫師，一起討論，相互配合，才能達到最佳治療結果。

既然是介紹軍備武力，就需要依照軍種特性做分類區隔；在此，把有效的治療，大致依照投藥方法，區分為陸、海、空三種類別。

陸軍：外用類固醇、外用免疫調節劑、外用抗生素

打仗的時候，如果沒有陸軍實質佔領，並不能算真正拿下這個城池；外用藥膏，患者可以直接塗抹在患部，算是最直接的治療方法，針對異位性皮膚炎有效的外用藥，一律歸在陸軍。依據成分不同，分為外用類固醇、外用免疫調節劑（Calcineurin Inhibitor）、以及外用抗生素三種。

外用類固醇：快速有效、選擇多樣、價格親民、一線首選

外用類固醇具有抗發炎、抑制免疫、以及血管收縮的功效，目前是異位性皮膚炎的第一線治療。外用類固醇依照強弱、濃度、以及製劑，有十幾種藥品，皮膚科醫師會依照患者的年齡、疾病嚴重的程度、皮疹的部位、有無合併滲出液、有無合併感染等等考量，選用最適合的外用類固醇；由於外用類固醇使用歷史悠久，藥品來源多元，因此價格低，不論對醫師、對患者、對保險體系而言，都是好事。

使用外用類固醇，可以讓皮疹快速緩解，然而，卻無法預防異膚不再發作，所以使用外用類固醇最重要的地方在於：知道何時需要停藥。千萬不能把藥膏當成保養品一樣，天天擦不中斷；或是一看到皮膚紅，就立刻想用藥壓制。

何時可以擦藥：看起來紅紅紅的、摸起來粗粗的，才適合用藥；先擦藥、再擦保濕劑；同一個部位，如果連續擦藥一週後，皮疹仍未改善，請回診找醫師評估。

外用免疫調節劑：兩歲以上、敏感部位、減少固醇、預防復發

外用免疫調節劑，目前有兩種成分：Tacrolimus，Pimecrolimus，都是藉由抑制免疫細胞（Ｔ細胞）來達到抗發炎的效果。使用上的成效，Tacrolimus約略等於中效的類固醇。

外用免疫調節劑的最大優勢，在於它沒有外用類固醇常見的副作用，當患者有大面積的異位性皮膚炎，或是在一些皮膚敏感、皮膚薄的部位，像是顏面、眼皮、會陰有皮疹時，醫師為了避免外用類固醇副作用產生，會傾向選擇使用外用免疫調節劑。

然而，外用免疫調節劑是最近十年來的新藥，在缺乏長時間使用的數據下，目前只建議使用於兩歲以上的孩童。

外用免疫調節劑的另一項優點，是預防復發。當皮疹消失了，皮膚復原了，維持一週兩次使用外用免疫調節劑，能夠有效延緩下次復發；也有研究發現，當皮膚剛剛開始出現發炎時，先使用外用免疫調節劑，能夠減少大發作的次數，進而減少外用類固醇的使用量。

當然，沒有藥物是完全沒有副作用的，外用免疫調節劑，最具爭議的一點，就在於它的黑盒子警訊。2005年，美國的食品藥物管理局（FDA）根據幾個病例報告，認為在缺乏長時間使用後的資料下，外用免疫調節劑有可能會產生淋巴癌或皮膚惡性腫瘤的疑慮，這點也確實嚇壞了皮膚科醫師，好不容易研發出一個新的外用藥，能夠治療異位性皮膚炎，又沒有外用類固醇的副作用，結果卻頒布另一個更嚴重的警訊，這該如何是好呢？

面對爭議，最經得起考驗的方法，並不是開記者會去爭論誰對誰錯，而是開始做更多的大規模研究、做更多的追蹤與統計，用科學的方法，來釐清爭議，讓事實說話。所幸，在後續的研究當中，並沒有發現任何證據，證實使用外用免疫調節劑，會增加惡性腫瘤的發生。

外用抗生素：葡萄球菌、異膚易感、感染才用、對症下藥

異位性皮膚炎的患者，因為皮膚屏障缺失，容易合併皮膚的感染，像是葡萄球菌、鏈球菌、皰疹病毒、人類乳突病毒等等；這其中，又以金黃色葡萄球菌的感染，最為常見。

大人通常可以自己察覺，這次的皮疹不同於以往，會自行求診；面對小寶寶，當爸爸媽媽的如何發現這次的皮疹是感染呢？

皮膚細菌感染有特殊的表現，像是組織液一直流、形成乾掉的黃色透明痂皮；或是局部特別疼痛，在毛囊深處腫一顆膿胞等等。面對還不會講中文的寶寶，照顧者可以輕壓皮疹處、或是用生理食鹽水沾濕的棉棒輕輕擦拭病灶處，看看寶寶會不會反射性的縮回肢體、或是露出厭惡的表情；如果有的話，表示這次的皮疹，很可能合併了細菌感染。

除了細菌感染，其他的病毒感染、黴菌感染也都各自有特殊的臨床樣貌，只要每天觀察孩子的皮膚，照顧者不難發現不尋常的地方，一旦覺得，這次的皮疹不尋常，就應該請住家附近的皮膚科醫師診治。

面對感染，最重要的是第一時間得到確診與治療，侷限在皮膚的感染，通常吃口服抗生素、擦外用抗生素，一週內就可以痊癒；最讓人擔心的是，一拖再拖，延誤了治療的時機，讓細菌趁機坐大，一旦進展為全身性的感染，就有可能有生命危險，請萬萬不要輕忽。
　

海軍：口服抗組織胺、口服類固醇、口服免疫抑制劑

現在來看看口服藥物，口服藥物，經腸胃道吸收後，經由血液，把藥物帶到標的組織，產生療效，由於藥氣是走水路的，我把它們歸類為海軍。

口服抗組織胺：止癢為主、療效有限、取其嗜睡、一夜好眠

口服抗組織胺，在異位性皮膚炎治療的角色比較不吃重，大多是用在合併有蕁麻疹，或是一整個皮疹大爆發時的輔助治療；抗組織胺最明顯的效果是：止癢，然而，有研究顯示，異位性皮膚炎的癢，其實是一連串免疫反應造成的，這種癢，抗組織胺的幫忙有限。

然而，天生我材必有用，抗組織胺最為人詬病的副作用：嗜睡，卻讓它在異位性皮膚炎的治療上，發揮作用。

異膚的患者，常常會在半夜不由自主的抓癢，一覺起來，才發現床單上血跡斑斑，所以睡前給予抗組織胺，因為它嗜睡的副作用，加上止癢的部分效果，確實能讓異膚的患者，特別是小寶寶，減少半夜癢醒的次數。因此抗組織胺，對有睡眠困擾的患者而言，不失為一個安全的治療選項。

口服類固醇：急性爆發、短期使用、七天之內、見好就收

口服類固醇，目前是異位性皮膚炎急性發作時，最常使用的全身性藥物。由於口服類固醇療效快速，可以在短短幾天內，讓急性發作的異位性皮膚炎獲得控制，因此在急性大發作時，短暫的使用口服類固醇，仍是目前治療的共識。

口服類固醇不建議長期使用在異位性皮膚炎的患者，因為它在長期使用下，容易產生＂類固醇反彈＂現象，也就是停藥後，症狀會變得比之前更嚴重；所以即使在嚴重的患者身上，也不建議長期口服類固醇。

對於口服類固醇，台灣目前的治療共識，認為三天至七天的口服類固醇，搭配外用藥物或其他系統性治療，可以讓症狀快速緩解，又不至於有長期使用的副作用。

口服免疫抑制劑：抑制發炎、神乎其技、副作用多、小心監控

口服免疫抑制劑，包含環孢菌素（Cyclosporin）、葉酸拮抗劑（Methotrexate）、硫唑嘌呤（Azathioprine），都是藉由抑制免疫細胞的生長、表現，來達到控制異位性皮膚炎的效果；目前免疫抑制劑使用的大宗，是用在自體免疫疾病、器官移植、以及癌症。

大牌出場，通告費總是比較高一些，所以這些神效的藥物，需要監控的指數也比較多，包括抽血、量血壓、驗肝腎功能等等。目前治療的共識是：當照光治療以及外用藥物無效、患者無法停用口服類固醇、對其他治療無效或是禁忌時，才會考慮使用口服的免疫抑制劑。

也因為副作用多，目前都建議使用有效的最低劑量，來減少副作用的發生。

空軍：照光治療、生物製劑

介紹完了外用的以及口服的，異位性皮膚炎還有一類治療的利器，叫做照光治療；照光機環繞身體，光束從四面八方射向全身，這不就是空軍的概念嗎？最近幾年火紅的生物製劑，大多經由皮下注射來達到效果，皮下注射就像是空投彈藥一樣，於是也歸類為空軍。

照光治療：歷史悠久、療效明確、急性慢性、皆可治療

皮膚科有一種很神奇的機器，叫做照光機，曾有患者戲稱它為＂時光機＂；照光機是個僅容一個人站立的空艙，艙體四周都滿布著燈管，當治療開始，機器發出綠色螢光，全身都沐浴在螢光之中，彷彿科幻片中的時光機，準備將人運送到另一個時空；數分鐘後，治療結束，光線滅掉，把艙門推開，歡迎回到人間。

照光治療在皮膚病上的運用，可以回溯到十九世紀，不只對異位性皮膚炎，對乾癬、白斑、尿毒搔癢症、慢性濕疹、汗皰疹、多型性光皮疹，都有明確的治療效果；近幾年來，由於感光劑的發明，衍生出照光動力治療，讓照光治療的運用更為廣泛。

異位性皮膚炎有效的照光治療，大致可區分為UVA1及短波UVB兩種，照光治療可以達到急性期治療、慢性期維持的功效。急性期照光治療需要一週一到三次，連續四週到六周左右的療程，能夠減輕發炎、緩和病灶；慢性期維持大約一週一次，可以當成維持療法，延緩下次急性發作。

照光治療，在皮膚科醫師的監控下，沒有短期明顯的副作用，它的安全性很高，是連孕婦都能接受的治療，照光的治療效果明確，目前台灣的治療共識是：第一線治療無效時的第二線首選治療。

生物製劑：瞄準目標、拮抗發炎、異膚治療、展現曙光　

異位性皮膚炎的發生原因，可以參考這篇文章：我的異位性皮膚炎，會好嗎？

引起皮疹其中一個很重要的原因，就是免疫反應，針對免疫反應的治療，像是口服類固醇、口服免疫抑制劑，治療效果都非常好；然而這類的口服藥物，因為無法針對異位性皮膚炎特有的免疫標的做阻斷，只能廣泛抑制大部分的免疫細胞，副作用也因此比較多。

治療癌症的化療藥物，就像實施焦土政策一樣，抑制了所有良性與惡性的細胞再生，所以治療癌症的同時，也引起種種副作用，近幾年來研發出了標靶治療，針對癌症細胞特有的受器做拮抗，藉此達到降低副作用，同時又有效殺死癌症細胞的效果；異位性皮膚炎的治療，也因為類似的理念，開始有了劃時代的突破。

異位性皮膚炎，在發炎的過程中，會釋放出各種免疫調節物質，科學家們針對這些免疫調節物質，設計出拮抗它們的藥物，讓這些免疫調節物質，無法再引發下一步驟的發炎反應，這些新型藥物，統稱為生物製劑。

針對異位性皮膚炎的生物製劑，已經進入臨床測試的藥物有很多個，它們有的人體試驗無效、有的效果差異很大、有的因為副作用太大，不再進行人體測試；在它們之中，有一位同學的表現特別搶眼，它的名字是：Dupilumab；有五個第三期的臨床試驗，都顯示Dupilumab可以快速控制症狀、減輕癢感，而且更值得注意的是，相較於使用安慰劑的對照組而言，使用Dupilumab的受試者，並沒有產生嚴重的副作用。

Ｄupilumab在人體試驗上的亮眼表現，確實讓皮膚科醫師眼睛為之一亮，最近幾篇文獻報告，也都對它抱持著十分樂觀的態度，生物製劑到目前為止，確實對異位性皮膚炎的治療，帶來一線曙光。

就在兩個星期前，也就是2017年三月底，美國的食品藥物管理局，已經核准Dupilumab使用在異位性皮膚炎的治療，這對為數眾多的異位性皮膚炎患者而言，是一大福音；期待在不久的將來，台灣的異膚患者，也能使用到這些新型治療。

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參考文獻

1. Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis in Children and Adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL Consensus Report. Allergy 61:969-987, 2006.

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3. Taiwanese Dermatololgical Association Consensus for the Management of Atopic Dermatitis. Dermatologica Sinica 33: 220-230, 2015.

4. Dupilumab, A Monoclonal Antibody for Atopic Dermatitis: A Review of Current Literature. Skin therapy letter 21:1-4, 2016.